循证医学-提出问题(精)

Evidence-basedMedicine第二章提出临床问题卫生事业管理教研室Evidence-basedMedicine学习目标掌握临床问题的种类和基本结构；掌握提出问题的方法熟悉问题的来源了解提出问题的重要性和应注意的问题Evidence-basedMedicine提出临床问题的重要性？临床问题的来源？临床问题的种类和结构？提出临床问题应具备的条件？提出临床问题应注意的问题？主要内容Evidence-basedMedicine循证医学实践者提供者（doer）应用者(user)Evidence-basedMedicine临床流行病学家临床统计学家社会医学家卫生经济学家医学信息工作者合作实践循证医学为临床医生实践循证医学而提供证据最佳证据的提供者（doer）最佳问题Evidence-basedMedicine最佳证据的应用者(user)为从事临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者。为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策的科学化，应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。Evidence-basedMedicine提供者（研究者）创证，主要从事研究，为临床实践提供证据；应用者用证，在临床医疗实践中应用高质量的证据进行临床决策。Evidence-basedMedicine证据的提供者本身也可以是应用者，而应用者本身的深化发展，又可以成为提供者。doer搜集证据创造证据使用证据user新证据Evidence-basedMedicine无论证据的提供者和应用者，提出临床问题都是至关重要的第一步，这一步走不好，必将影响循证医学实践后面几步的实施。提出一个好的问题除了都具有临床的业务基础之外，也要具有相关学科的知识和学术基础，只是要求的程度有所不同。Evidence-basedMedicine循证医学实践类型证据提供者证据应用者确定临床问题++++++任务收集与评价文献提供最佳证据正确地应用证据专业基础与技能临床实践+++临床流行病学方法学（DME）+++临床统计学++卫生经济学++社会医学++计算机技能++++++++++技术力量团队力量个体Evidence-basedMedicine一、提出临床问题的重要性针对临床研究人员（提供者）临床研究者中提出的问题是否恰当，关系到接下来的临床研究是否具有重要的临床意义，是否具有可行性，是否具有研究价值，并影响着整个研究方案的设计和制定。Evidence-basedMedicine提出一个好的问题，才能提出回答该问题最适宜的科研设计方案，从而有助于保障临床研究质量，为临床医生实践循证医学而提供证据。Evidence-basedMedicine回答各类临床问题的研究类型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCTcohortcasecontrolcaseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCTcohortcasecontrolcaseseriesPrognosiscohortstudycasecontrolcaseseriesPreventionRCTcohortstudycasecontrolcaseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisEvidence-basedMedicine针对临床第一线的医生（应用者）提出一个好的问题有助于临床医生针对问题制定证据收集的策略并查全或者查准证据，再根据评价后质量较高的证据并结合自己的临床经验和病人的意愿制定医疗决策，提高解决临床问题的针对性。Evidence-basedMedicine二、临床问题的来源不要误以为自己在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答和解决所有的临床问题，也不要误以为解决同一个问题的答案是永恒不变的。随着医学研究的进展，新的研究结果尝尝否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。因此，临床医师应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题.Evidence-basedMedicine循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床的各个决策。归纳起来包括10个方面的内容：1.临床发现（Clinicalfinding）：全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿，如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？Evidence-basedMedicine2.病因学（Etiology）：如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现向心性肥胖，我们需要分析是什么原因导致肥胖，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致肥胖？Evidence-basedMedicine3.疾病的临床表现（Clinicalmanifestationsofdiseases）：了解疾病引起临床表现的频率和时间，即一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？肝硬化—腹水Evidence-basedMedicine4．鉴别诊断（Differentialdiagnosis）：当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？Evidence-basedMedicine5．诊断试验（Diagnostictests）：为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT还是MRI）？Evidence-basedMedicine6．预后判断（Prognosis）：如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。Evidence-basedMedicine7．治疗学（Therapy）：如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例：如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，numberneededtotreat）。环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。Evidence-basedMedicine8．预防（Prevention）：如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。Evidence-basedMedicine9．病人的体验与意图（Experienceandmeaning）：如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福（well-being）。Evidence-basedMedicine例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：如何确定病人的卵巢功能已受到伤害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后恢复的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？如果继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功能，如果不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵巢功能？Evidence-basedMedicine10．自身提高（Self-improvement）：如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。Evidence-basedMedicine临床问题主要有哪些类型病因问题诊断问题治疗问题预后问题预防涉及怎样去辨别引起疾病的原因等涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等涉及怎样通过识别和减少危险因素来减少疾病的发生率Evidence-basedMedicine多数临床问题直接或间接地来自患者。例如，临床医师常遇到这样的问题：“医生，我患的是什么病？”“我为什么会这样？”“我能活多久？”“某药对我有好处吗？”临床问题存在有临床医疗实践的每一个环节，需要我们善于发现，善于提出，善于解决。Evidence-basedMedicine假如您是一位临床医生，当为高血压患者选择治疗措施的的时候，你会提出什么问题呢？药物治疗：硝苯地平、伲福达等等饮食疗法：芹菜、苦瓜、银杏叶等等Evidence-basedMedicine三、临床问题的种类和结构“背景问题”（backgroudquestions）关于患者及所患疾病一般性知识的问题。涉及到患者所处地域、环境、职业、社会背景、经济状况以及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。如：患者的性别、年龄；既往史；何时、何处、如何发病？最初的症状、体征和临床表现是什么？所患疾病与环境、职业、经济状况有无联系等等。心衰是如何引发腹水的？什么引起了SARS?Evidence-basedMedicine“前景问题”(foregroundquestions)临床医生在对患者的诊治过程中从专业角度提出的问题，涉及疾病诊断、治疗及预后的所有环节以及与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。如：检查项目的选择；干预措施的利弊权衡；诊治过程中病人的心理状态、期望、预后指标及结局判定等等。Evidence-basedMedicine例：在有窦性心律的成人心衰患者中，在常规治疗中增加华法林是否可以降低患者未来3-5年内发生血栓栓塞或因其致死的危险性？降低的这个危险程度是否值得病人去忍受华法林的不良作用和所带来的不便？Evidence-basedMedicine临床问题的构建“背景问题”（backgroudquestions）对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成份1.一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词这些问题一般在临床医生接诊时通过询问病史和体格检查可以得到。例如呕血作为一个动词，就必须清楚谁呕血，何时、何地、何原因发生呕血等等。2.一种疾病或疾病的一个方面头痛的原因是什么？胰腺炎什么时候出现并发症？什么可能引起发热？Evidence-basedMedicine“前景问题”(foregroundquestions)对处理病人的特殊知识提出问题在诊断、治疗、预后、预防、病因等各个环节中会提出许多需要解决的