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痉挛患者的康复第一组一、概述（一）基本概念•痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍；是肌张力增高的一种形式。•常见于脑血管意外、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化等疾病，是由于上运动神经元损伤后，脊髓和脑干反射亢进使肌张力增高和腱反射亢进，严重的痉挛会影响患者运动功能的恢复。（二）分类•根据病变部位不同分类脑源性痉挛：脑组织损伤引起脊髓源性痉挛：脊髓损伤引起混合性痉挛：脑和脊髓均有损伤•根据痉挛发生部位分全身性痉挛：全身或四肢多肌肉群都发生痉挛系统性痉挛：单一肢体的肌肉痉挛局部痉挛：单一肌肉的痉挛（三）发生率和病因•美国：500,000痉挛患者中风CVA脑外伤TBI缺氧性脑病Anoxicencephalopathy脑瘫CP多发性硬化MS脊髓损伤SCI其它（三）发生率和病因•大脑皮层、基底节、中脑、延髓、脊髓损伤后，上行中枢对脊髓前角控制减弱导致原始脊髓反射复现。•MS、SCI、CVA、TBI、CPetal.诱因：•膀胱结石及感染•尿道、肠道充盈或梗阻•肛裂•外部刺激•过分活动•关节挛缩•压疮•体位不良•深静脉血栓•精神紧张（四）痉挛对人体的影响因痉挛发生的部位不同以及痉挛程度的变化，会妨碍患者的基本运动功能和进行正常的日常生活活动，并且常会因为患者对长期需要如何特殊处理日常活动缺乏基本的认识和处理能力，由此而继发更多的障碍。主要有：•压疮•运动受限•肢体畸形•其它影响二、康复评定（一）体格检查1.视诊：局部关节和肌肉的疼痛，长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩2.反射检查：痉挛肢体的腱反射亢进3.被动运动检查：肢体被动运动时阻力增大,严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置上4.摆动检查（二）痉挛的定量评定1．改良Ashworth量表(ModifiedAshworthscale，MAS)2．Penn分级法3．Clonus分级法4.被动关节活动度（PROM）检查肌张力的评定（改良Ashworth法）0级：无肌张力增加1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力1＋级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易3级：肌张力明显增加，被动运动困难4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直Penn分级：•0无肌张力增高•1肢体受刺激时出现轻度肌张力增高•2偶有肌痉挛，1次/h•3经常痉挛，1次/h•4频繁痉挛，10次/hClonus分级•0无踝阵挛•1踝阵挛持续1-4s•2持续5-9s•3持续10-14s•4持续≥15s被动关节活动范围检查法（PROM）级别评定标准Ⅰ轻度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力Ⅱ中度在PROM的后1/2时出现阻力Ⅲ重度在PROM的前1/4，即肌肉在其最短位置时已出现阻力，使PROM难以完成（三）生物力学评定1.屈曲维持试验：用于上肢痉挛的评定方法。2.钟摆试验：主要用于下肢股四头肌与腘绳肌痉挛程度的定量评定。正常人摆动呈正弦曲线模式。痉挛存在时，下肢摆动受限，并很快回到起始位，呈现出一种与正常情况不同的摆动形式，并随痉挛轻重而有一定差异。痉挛越严重，摆动受限越明显。3.便携式测力计：对于长期痉挛的患者可采用此法评定。通过不同速度下的被动运动，记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数，来表达痉挛的程度。4.等速装置评定：可分别用等速摆动试验和等速被动测试。主要对痉挛的速度依赖性做出评定。（四）电生理评定法近年来多通道动态肌电图（EMG）用以检测痉挛，作为评定的补充方法和科研手段。三、康复治疗（一）康复治疗原则根据痉挛的不同形式，可采取不同治疗方法•全身性痉挛：主要是全身用药，包括口服和注射•系统性痉挛：采用神经干阻滞，也可口服用药•局部痉挛：主要采用局部神经阻滞技术，一般不全身用药（二）康复治疗方法•综合性的康复治疗，包括早期的预防体位、物理治疗、药物及手术治疗等•治疗目的是通过缓解肌痉挛，恢复患者的运动能力和日常生活活动能力（二）康复治疗方法1．解除引起痉挛的各种诱因；2．采取正确体位；3．物理治疗；4．支架和夹板；5．药物治疗；6．手术治疗（二）康复治疗方法1.解除引起痉挛的各种诱因：痉挛与某些外界刺激有关，因此在治疗肌痉挛之前，要尽量解除这些外界刺激因素，如压疮、便秘、泌尿道感染及各种原因引起的疼痛等。通常在诱因解除后，肌痉挛会有明显减轻。2.采取正确体位：在一些神经系统疾病早期，良好体位的摆放，可使异常增高的肌张力得到抑制，如脑血管意外、颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛体位，可减轻肌痉挛；脊髓损伤患者利用斜床站立，也可减轻下肢肌痉挛。对抗痉挛体位•头颈-躯干保持中立位，左右对称•休息位肢体摆放对抗痉挛•活动中对抗痉挛：体位转换、移动、ADL•PT和OT治疗中对抗痉挛（上肢-下肢）（二）康复治疗方法3．物理治疗（1）运动疗法：通过被动运动或主动运动缓解肌痉挛。•被动运动与按摩•牵张训练•拮抗肌的主动运动•神经发育治疗技术－抑制异常反射性模式运动疗法①被动运动与按摩：由治疗师通过被动运动、被动牵张和局部按摩的方法改善肌痉挛。深入而持续较长时间的肌肉按摩，或温和地被动牵张肌痉挛，可降低肌张力，有利于训练系统地进行，但其效果仅能维持数十分钟。被动运动不能用力过大，否则导致肌肉肌腱损伤。被动运动可结合某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低膝伸肌张力，利于被动屈膝。嘱患者作痉挛肌等长收缩继以主动放松，再作被动牵张时可明显降低牵张阻力。被动运动和按摩可每日数次进行。运动疗法②牵张训练：缓慢、持续牵拉紧张的肌肉可降低肌张力、放松肌肉、缓解痉挛，为主动运动提供必要的条件。牵张训练可分为被动牵张和自我牵张。被动牵张指借助于外力（如采用手法或矫形器）进行缓慢持续的牵张。自我牵张指利用自身体重使痉挛肌受到牵张以达到缓解痉挛的目的，如脑血管意外患者采用偏瘫上肢负重的方法缓解上肢以及手指屈肌痉挛；截瘫患者斜床或起立床站立以缓解下肢屈肌痉挛。运动疗法③拮抗肌的主动运动：痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对痉挛肌有交替性抑制作用，如肱二头肌痉挛可训练肱三头肌主动收缩，股内收肌痉挛可训练髋外展肌的主动和抗阻收缩等。④抑制异常反射性模式：应用各种神经发育治疗技术对患侧肢体出现的不同程度的异常反射性模式进行抑制，可缓解痉挛。如对于脑血管意外患者出现的痉挛，可通过Bobath技术、Rood技术以及PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，以建立正确的姿势模式和功能活动模式。反射性抑制抗痉挛•躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛；头屈曲抑制伸肌痉挛上肢上举过头抑制躯干、髋屈肌痉挛•肢体痉挛：肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛；肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛；上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；•躯干、头和肢体的伸肌痉挛：旋转躯干（骨盆不动）髋、膝屈及髋外展控制关键点抗痉挛头颈部肩部骨盆拇趾拇指膝部胸骨柄（1）冷疗法或热疗法：冷疗法或热疗可使痉挛的肌肉有一过性放松，也可缓解疼痛，常在运动疗法之前使用。（2）水疗法：将痉挛侧肢体浸浴在温水中也有利于肌痉挛的缓解。（3）肌电生物反馈疗法：肌电生物反馈疗法可减少静止时肌痉挛的活动及相关反应，也可抑制被动牵张时痉挛肌的不自主运动。（4）电疗法：①交替点刺激疗法，②直肠电刺激法，③功能性电刺激理疗支架和夹板：可利用上肢或夹板、系列塑性或矫形器等矫正痉挛，如用于内收肌痉挛的外展支架，用于屈肘肌痉挛的冲气压力夹板等。支架和夹板的作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应提倡早期应用。支架和夹板目前常用的药物有口服用药及局部用药两大类。（1）口服药：①巴氯芬（baclofen），②其它口服药。（2）局部药物治疗药物治疗当痉挛经康复治疗、药物治疗或其他治疗效果不明显时，可考虑手术治疗。常用的手术方法包括选择性脊神经后根切断术、肌腱延长术及神经切断术等。手术治疗•肌痉挛的处理程序手术切断肌肉泵或椎管内用药直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素）口服药（肌松剂）夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因•明确痉挛发生的原因，解除诱因•被动训练手法轻•注意训练体位，选择正确姿势•物理治疗为基础，辅助综合治疗注意事项挛缩是各种原因造成肌肉、肌腱等软组织变性、纤维增生使其解剖长度缩短而致相应关节强直畸形。常见于中枢神经系统病损、肌肉缺血性挛缩、深度烧伤或电烧伤后的瘫痕、长期不良体位及制动、类风湿性关节炎、脊髓灰质炎等.挛缩1.有骨关节、肌肉及神经系统疾病、肢体疼痛、痉挛、不良姿势、长期制动和瘢痕增生等病史。2.受累部位肌肉、肌肺长度缩短致使关节僵直于屈或伸的某一位置上，肢体主动及被动活动均受限，即使患者在深度睡眠时亦然。3.受累肢体的运动功能和日常生活活动能力受限。4.部分患者可有局部关节和肌肉的疼痛。症状和体征•观察表面肌电静息-挛缩活跃,持续牵引存在或减弱-痉挛•牵伸后关节活动变化无明显变化-挛缩为主明显变化-痉挛为主•注射无明显变化-挛缩为主明显变化-痉挛为主痉挛与挛缩的鉴别谢谢大家！