MODS的护理

MODS的护理2020/10/18目录基本概念定义病因临床演进临床表现护理评估护理诊断护理措施2020/10/18基本概念•定义：多器官功能障碍（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）是指在发病24h以上，有两个或两个以上器官或系统以连锁序，贯性或累加的形式，相继或同时发生功能衰竭，以至不能维持内环境稳定的临床综合征。2020/10/18基本概念病因：•严重创伤•严重感染•外科大手术•各种类型的休克•低氧血症•休克，心搏、呼吸骤停复苏后•妊娠中毒症•潜在的易发因素•肢体、大面积组织或器官缺血—再灌注损伤•其他（急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等）2020/10/18基本概念•临床演进：病因全身炎症反应综合征(SIRS)急性呼吸窘迫综合征(SDRA)MODS2020/10/18基本概念•临床表现：•循环不稳定•持续的高代谢和异常的耗能途径•高动力型循环•功能不全器官的特征•组织细胞缺氧2020/10/18护理评估•健康史•身体状况•社会—心理状况•辅助检查2020/10/18护理评估病症判断标准急性心功能衰竭心动过速、心律失常/心电图异常急性呼吸窘迫综合症呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧辅助呼吸/血气分析PaO2降低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应迟钝急性肾功能衰竭血容量正常的情况下，尿量减少/尿相对密度低，恒定在1.010，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黄疸，神志失常/肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血进展期呕血、便血、腹胀/胃镜、放射线、B超可见病变弥散性血管内凝血（DIC）皮肤、粘膜出血、瘀斑，呕血、咯血等/血小板减少，凝血酶原时间延长，血浆纤维蛋白原降低，3P试验阳性休克肢端发凉，尿量减少，血压下降平均动脉压降低，微循环障碍2020/10/18护理诊断•体液不足：与大量失血、失液有关•气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关•体温异常：与感染、组织灌注不足有关•活动无耐力：与心、肺功能减退有关•潜在并发症：感染、皮肤受损的危险•焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关2020/10/18护理措施•病情观察：•体温皮肤与外周的温差2℃•脉搏强弱、规则、血管壁弹性、速率等•呼吸深浅、快慢、规则等，有无发绀、哮鸣、呼吸困难、三凹征等•血压收缩压、舒张压、平均动脉压•意识嗜睡、朦胧、谵妄、昏迷•意识嗜睡、朦胧、谵妄、昏迷•心电监测心率、心律•尿色、量、比重等•皮肤颜色、湿度、弹性、出血点、瘀斑、缺氧、贫血、过敏等•药物反映2020/10/18护理措施一般护理严格无菌操作•患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。加强基础护理•加强口腔护理与皮肤护理•床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮•注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成心理护理2020/10/18护理措施呼吸功能障碍护理•卧床休息，尽量减少氧耗量•烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物•保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰•使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等2020/10/18护理措施心功能障碍护理•定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成•按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。•心功能Ⅳ级者应绝对卧床休息，生活由护士协助•急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%～50%乙醇湿化给氧，以祛除泡沫•详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及ST-T变化2020/10/18护理措施肾功能障碍护理•准确记录出入量•留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染•监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏•透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症2020/10/18护理措施肝功能障碍护理•限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨•注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展•避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理2020/10/18护理措施脑功能障碍护理•注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化•昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等•应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化2020/10/18护理措施胃肠功能障碍护理•宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食•呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量•还应注意腹痛、腹泻等情况2020/10/18护理措施凝血功能障碍护理•宜患者应绝对卧床休息，专人护理•少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理•输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理•抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血2020/10/18护理措施营养支持•能量供给为普通患者的1.5倍•将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到1:200，维持蛋白:脂肪:糖=3:3:4•尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食2020/10/18THEENDTHANKYOU!2020/10/18