本体感觉神经肌肉促进技术--2010

本体感觉神经肌肉促进技术ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation河北省人民医院康复医学科黄明威PNF的起源美国康复治疗师HermanKabat于20世纪40年代提出，以后由其同事MargaretKnott和DorothyEVoss于50年代正式发表。当时是用于脊髓灰质炎的康复，后又用于中枢神经系统疾病的治疗。KabatKaiser1947MargaretKnottVallejo,CAPNF定义ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation本体感觉神经肌肉促进技术Proprioceptive本体感觉Neuromuscular神经肌肉Facilitation促进、诱发、使更容易PNF的概念本体感觉神经肌肉促进疗法（proprioceptiveneuromusclarfacilitationPNF）—是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式（spiralanddiagonalpattern）来促进运动功能恢复的一种治疗方法。神经生理运动再学习PNF运动控制PNF技术的治疗原则-1充分调动人体运动发育内在潜能遵循运动功能发育顺序利用反射调整各种活动（早期和成熟期）人类各种功能性运动都是由屈、伸肌相互作用完成的，先由屈曲性动作逐渐发展到伸展性动作（如由坐爬发展到站立行走）PNF技术的治疗原则-2正常运动具有规律性的程序（如由坐到站），但各步之间可以相互交叉重叠在本体感觉刺激的同时可增加其它感觉的刺激（如视、听、触觉刺激）强调多次、反复的学习和练习，巩固治疗效果PNF技术的治疗原则-3正常的运动和姿势都是依靠肌群间的相互平衡与协调收缩完成运动行为的发育表现为运动和姿势总体模式的规律性程序，包含在综合性活动中，总体活动模式的发展包括：对称—不对称—反转—单侧—对侧—斜线反转PNF技术的治疗原则-4完成每个功能活动都有目标性，而目标的完成常由一些方向相反的动作组成（如进食动作、坐站动作），均由组合运动模式来实现目标，组合运动模式即是多关节、多轴位的综合活动把组合活动模式贯穿在日常生活训练中进行PNF基础理论与技术Proprioception本体感觉深感觉躯体对于本身位置、姿势、平衡或内部状态有关的刺激的感觉肌肉、肌腱、韧带和关节的本体感受器感受压力和肌肉、关节形状的改变位置觉、运动觉和振动觉PNF技术核心思想是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式（spiralanddiagonalpattern）来促进运动功能恢复的一种治疗方法。应用本体感觉刺激促进肌肉收缩、增强肌力、关节稳定性、增强活动协调性、扩大关节活动度、促进功能活动的方法。治疗原理因为运动发育滞后、外伤、神经疾病引发的神经肌肉障碍，会造成肌力低下、协调性差、挛缩、关节活动度受限、痉挛等障碍。为了改善这些异常运动机能，通过牵张肌肉、抗阻运动、对关节牵引、挤压，从而获得正常的反应。PNF的解剖学基础螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后阶段，所有对角线模式中总有旋转的成分，旋转是肢体正常功能的高级成分（洗脸，梳头，吃饭，行走）。对角线运动都越过中线，利于身体双侧运动的发展。PNF法目的①增大肌力②扩大关节活动度高尔基腱器官、神经相互支配的应用③改善协调性④放松⑤改善动作能力通过PNF模式促进因疾病引发的各种动作障碍。还适用于运动障碍及预防。PNF基本技术最大抵抗牵张整体运动模式反射拮抗肌诱发相反运动KabatH,1952想要的效果促进技术期待的效果PNF运动模式→肌收缩力增大、提高反应速度肌肉牵张→肌收缩力增大、柔韧性改善关节牵张和压缩→肌收缩力增大抵抗→肌收缩力增大、柔韧性改善放散→肌收缩力增大动作的正常时间顺序→协调性改善用手接触（皮肤刺激）→肌收缩力增大口头命令（听觉刺激）→肌收缩力增大视觉刺激→整合本体感觉，提高协调基本原则（程序）Resistance最佳阻力IrradiationandReinforcement扩散与强化Manualcontact手法接触、触觉刺激Bodypositionandbodymechanics体位和身体力学Verbal言语刺激Vision视觉刺激Tractionorapproximation牵引和挤压Stretch牵伸Timing时间顺序Patterns模式Resistance最佳阻力对主动收缩的肌肉施加阻力，对本体感觉促进最有效促进技术的强度与阻力的强度正相关阻力的施加取决与肌肉收缩的方式等张收缩：向心性收缩、离心性收缩等长收缩：稳定性Resistance阻力目的:1.促进肌肉的收缩能力2.增加运动控制与运动学习3.取得运动知觉与运动方向4.增加力量5.放松（交互性抑制原理）最佳阻力根据病人条件和治疗目标选择适合的阻力扩散与强化（放射与加强）Irradiation扩散：反应的扩散Reinforcement强化扩散与强化和阻力相关：阻力的大小与肌肉反应的大小呈正相关决定阻力的施予和肌肉收缩的方式取决与：病人的情况治疗的目标放射和加強利用溢生原理促进或抑制最佳的结果是依赖:o最佳的阻力o正确的动作模式o技术o其他的刺激加强的是不同的身体部分之间的放射ManualContact徒手接触刺激皮肤感受器LumbricalGrip:屈曲掌指关节，伸直指间关节，指间关节低于掌指关节。有利于控制各方向的活动，同时避免疼痛。BodyPositionandBodyMechanics身体位置与身体力学目的：1.治疗师有效的控制病人的运动2.促进施加阻力的方向控制3.防止治疗师疲劳治疗师身体需要与运动的方向或施力的方向成一条直线或延长线上--脚步移动--重心转移。运用躯干的力量（BodyWeight）,手与上肢相对处于放松状态，感觉病人反应。VerbalStimulation言语刺激目的：促进动作和动力目标导向的强度：口令和双手时机的配合，纠正病人动作上的错误命令的时间（Timing）：会影响病人与治疗师之间运动的协调性Vision视觉刺激目的：视觉回馈病人能够跟随、控制位置和动作、修正双眼能够刺激颈部动作颈部动作带动躯干动作TractionandApproximation牵引和挤压Traction牵引：延展肌肉、减少关节受压、关节活动的起始点、刺激一个等张收缩。Approximation挤压：关节受压、刺激伸展、促进等长收缩和稳定性。“快速”诱发姿势反射和刺激肌张力；“保持”主动控制空间位置Stretch牵伸Stretchstimulus牵伸刺激：缓慢和快速牵伸目的：1.促进肌肉收缩2.促进协同肌的收缩Stretchreflex牵伸反射：在肌肉拉长或收缩的时候发生肌肉兴奋Timing时间顺序（时序）时序是指运动的顺序最协调NormalTiming和最有效的运动是从远端到近端Timingforemphasis是指由正常的运动过程到强调某一组肌肉或某个特定运动使肢体达到其最长位置轮流进行运动，先是远端关节，然后是近端关节，（手指和腕的运动在肩之前）远端关节运动完成后才轮到近端关节的活动Pattern模式模式化运动：运动形式固定、有节奏和连续性运动、主观意识控制运动开始与结束正常的功能运动是有肢体的多种运动模式和躯干肌肉协同运动共同组成的协同肌联合模式螺旋型和对角线型运动促进pattern(模式)右上肢屈曲・内收・外旋屈曲・外展・外旋肩胛后方上提肩胛前方上提肩胛前方下降肩胛后方下降伸展・外展・内旋伸展・内收・内旋肩关节右下肢屈曲・内收・外旋屈曲・外展・内旋骨盆后方上提骨盆前方上提骨盆前方下降骨盆后方下降伸展・外展・内旋伸展・内收・外旋髋关节肩胛和骨盆模式的种类肩胛模式的种类a.前方上提：肩胛上提・外展・上方旋转和屈曲－内收－外旋模式连动b.前方下降：肩胛下降・外展・下方旋转和伸展－内收－内旋模式连动c.后方上提：肩胛上提・内收・上方旋转和屈曲－外展－外旋模式连动d.后方下降：肩胛下降・内收・下方旋转和伸展－外展－内旋模式连动躯干模式①上部躯干模式１.下砍(Chopping)２.上提(Lifting)②下部躯干模式１.下部躯干屈曲模式２.下部躯干伸展模式③其他的躯干模式头颈模式①伴随旋转的伸展模式②伴随旋转的屈曲模式Pattern模式PNF模式结合三个平面的运动：矢状面：屈曲和伸直冠状面：外展和内收肢体，或脊柱侧屈水平面：轴向旋转Pattern模式近端关节运动两种相对的模式形成对角线基本理论—关于运动模式的理论对角线和螺旋运动的优点：1）正常生理上有功能的运动（大多数肌肉的附着点和纤维排列符合此种模式）2）自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成3）对角线运动是屈伸、内外展、内外旋三组拮抗肌的结合运动，是正常发育的最后部分和最高型式。4）所有的对角线运动都越过身体中线，可促进身体两侧的相互作用。5）对角线运动是旋转的，旋转运动是正常发育的最后部分和最高型式之一。双侧运动和左右交替运动能更有效地改善被训练肌肉的功能。运动开始时肌肉应处于最长的牵伸位置。侧位肩胛模式示意图PosteriorElevationAnteriorElevationAnteriorDepressionPosteriorDepression上肢部分D1屈伸模式、D2屈伸模式上肢部分屈曲-内收-外旋伸展-外展-内旋伸展-内收-内旋屈曲-外展-外旋屈曲-内收-外旋起始完成伸展-外展-内旋起始完成屈曲-外展-外旋起始完成伸展-内收-内旋起始完成下肢部分D1屈伸模式，D2屈伸模式屈曲-内收-外旋伸展-内收-外旋屈曲-外展-内旋伸展-外展-内旋屈曲-内收-外旋伸展-外展-内旋屈曲-外展-内旋伸展-内收-外旋具体应用分布91种基本运动模式：头颈3种；上躯干2种；下躯干6种；上肢14种；下肢12种；强调时间顺序的ROM变化模式2种；按照发育规律在治疗垫上进行的38种；步行训练7种；轮椅和转移5种；生活自理2种。15种手法治疗技术3大类本体、皮肤和视听刺激姿势和运动的发展顺序单侧型式双侧对称双侧不对称双侧交互对角线型运动螺旋型运动螺旋--对角线型运动（运动的最高型式）神经支配的躯体运动形式随意性运动：整个运动过程均受主观意识控制，可以通过运动学习过程不断提高，并获得运动技巧。高级运动功能则是从随意运动开始，通过专项的训练向模式化运动发展，最高境界是进入某种“反射性”运动的状态（下意识）。模式化运动是高技巧活动的前提高水平运动员基本功—是指特定的模式化运动高水平的康复训练要促使患者从随意运动向新的模式化运动发展，甚至向有控制的反射性运动发展。反射、模式和随意运动螺旋式发展神经功能重塑反射模式随意人类活动的基本环节感觉Perception认知Cognition执行Action稳定/静态Stability灵活/动态Mobility调整Manipulation任务需要往往来源于环境，也就是环境与肢体间互动，从而满足任务的需要几个经典的运动技能模式常用体育和日常生活活动模式左手摸右耳、卧位一侧手伸至对侧头上调整枕头、左手洗右脸进食式推车时扶车把的双上肢踢球射门盘腿坐、翘二郎腿坐投球、投标枪排球中的双手拦网、扣球坐位翘腿穿鞋外脚背踢球、踢毽子ADL&PNFPNFinPractice方法技术要领手法治疗技术细节特殊技术具体特殊技术法节律启动等张组合拮抗肌逆转重复牵张收缩放松维持放松特殊技术内容RhythmicInitiation节律性启动CombinationofIsotonics复合等张ReversalofAntagonist拮抗肌逆转RepeatedStretch(Contraction)反复牵伸（收缩）Contract–Relax收缩–放松Hold–Relax保持–放松Replication重复节律性