第五章--帕金森病康复

1神经康复学主编：倪朝民副主编：许涛张通史长青第五章帕金森病康复内容第一节概述第二节帕金森病的临床特点第三节帕金森病的康复评定第四节帕金森病的康复治疗第五节帕金森病的康复结局第六节帕金森病的健康教育第一节概述定义与流行病学病因病理特点定义帕金森病（Parkinsondisease,PD），又称震颤麻痹（paralysisagitans），是一种常见的中老年的神经变性疾病，临床表现以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等为主要特征。流行病学我国65岁以上的老年人群患病率为1000/10万随年龄增加而升高，男性稍高于女性本病的致残率较高，发病1~5年后，致残率为25%，5~9年时达66%，10~14年时超过80%病因环境因素：MPTP及类似毒素与PD发病有关遗传因素：PD多为散发，,约10％有阳性家族史年龄因素：生理性多巴胺（DA）神经元退变，是PD促发因素目前认为帕金森病并非单一因素所致，而是多因素交互作用。组织病理黑质多巴胺能神经元大量变性丢失，残留的神经元胞浆中有路易小体（Lewybody）形成生化病理脑内多巴胺含量减少基底节中多巴胺含量减少到80%以上时，临床出现帕金森病的临床症状含色素的黑质致密部DA能神经元变性丢失正常脑PD脑组织病理生化病理多巴胺（DA）和乙酰胆碱（Ach）是纹状体内两种重要的神经递质，功能相互拮抗纹状体多巴胺含量显著降低，乙酰胆碱系统功能相对亢进，这种递质失衡与肌张力增高、运动减少等运动症状的产生密切相关帕金森病的药物治疗原理正是基于纠正这种递质失衡临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断第二节帕金森病的临床特点多60岁以后发病起病缓慢，逐渐进展•静止性震颤•肌强直•运动迟缓•姿势步态异常•其他症状临床表现临床表现1.静止性震颤（statictremor）常为本病的首发症状拇指与食指“搓丸样”动作自一侧上肢开始，不对称安静时出现，随意运动减轻紧张时加剧，入睡后消失静止性震颤临床表现2.肌强直（rigidity）特点：伸肌和屈肌的张力同时增高被动运动关节时阻力均匀一致增加肌强直＋静止性震颤，均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮“铅管样强直”“齿轮样强直”临床表现3.运动迟缓（bradykinesia）随意运动减少和动作缓慢◦表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少“面具脸”◦行走、转身缓慢◦手指精细动作困难“写字过小症”◦口、舌、咽和腭肌运动障碍出现构音障碍临床表现4.姿势步态异常屈曲体姿早期:下肢拖曳，上肢摆动减少后期:小步态，启动困难行走时，小步前冲“慌张步态”慌张步态临床表现5.其他症状自主神经症状、精神症状自主神经系统症状：多汗、顽固性便秘、直立性低血压、皮脂腺分泌亢进精神方面有抑郁、焦虑、认知障碍辅助检查血、脑脊液常规化验均无异常生化检测高效液相色谱可检测到脑脊液和尿中高香草酸含量降低基因诊断用DNA印迹技术、PCR、DNA序列分析等可能发现基因突变功能显像诊断PET或SPECT检测可显示脑内DAT功能显著降低，DA递质合成减少，可早期诊断及监测病情诊断及鉴别诊断诊断依据中老年发病，缓慢进展性病程，必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态异常中的一项，结合对左旋多巴治疗敏感即可做出临床诊断鉴别诊断与其他原因引起的帕金森综合征，伴发帕金森病表现的其他神经变性疾病及特发性震颤、抑郁症、脑血管病鉴别第三节康复评定身体功能评定日常生活活动能力评定认知功能评定心理功能评定帕金森病综合评定身体功能评定关节活动范围测量肌力评定◦手法肌力测定肌张力评定◦Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表身体功能评定平衡能力评定◦主观评定观察法量表评定法Berg平衡量表、Tinnetti量表、“站起—走”计时测试、功能性前伸及跌倒危险指数◦客观评定平衡仪测试法身体功能评定步行能力评定◦观察法◦测量法步速和步长的测量10m步行速度评测足印法量表评定法Hoffer步行能力分级Holden步行功能分类身体功能评定吞咽功能评定◦反复唾液吞咽测试◦饮水试验◦吞咽障碍的辅助检查电视荧光放射吞咽功能检查、电视内窥镜吞咽功能检查等分级判断标准Ⅰ级可一次喝完，无呛咳Ⅱ级分两次以上喝完，无呛咳Ⅲ级能一次喝完，但有呛咳Ⅳ级分两次以上喝完，且有呛咳Ⅴ级常常呛住，难以全部喝完正常：Ⅰ级，5秒内喝完可疑：Ⅰ级，喝水时间超过5秒；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级构音障碍的功能评定◦Frenchay构音障碍评定法内容除“速度”项外分8类28项，每项按严重程度分为a至e五级，a为正常，e为最严重将评定结果填入表中，可判断异常的项目所在◦中国康复研究中心评定法包括构音器官检查及构音检查两部分评定有无构音障碍及其种类和程度，并推定原发疾病及损伤程度身体功能评定日常生活活动能力评定Barthel指数（BI）◦大便控制、小便控制、修饰、用厕、进食、转移、步行、穿着、上下楼梯及洗澡等10项◦总分为100分，得分越高，独立性越好功能独立性评定（FIM）◦6个方面18项内容自理活动6项、括约肌控制2项、转移3项、行走2项、交流2项及社会认知3项总分最高为126分，最低18分，得分越高，独立水平越好，反之越差认知功能评定简明精神状态检查法（MMSE）Rivermead行为记忆能力测验韦氏成人智力量表心理功能评定抑郁量表◦汉密尔顿抑郁量表（HAMD）◦抑郁自评量表（SDS）焦虑量表◦汉密尔顿焦虑量表（HAMA）◦焦虑自评量表（SAS）综合评定统一帕金森病评分量表（UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale，UPDRS）◦系统，项目多，比较精细，广泛应用于帕金森病临床研究和疗效评估中◦包括精神、行为和情绪，日常生活，运动检查，治疗的并发症四大项◦评分越高说明功能障碍程度越重，反之较轻帕金森病综合评定Hoehn-Yahr分级法Ⅰ级——身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现为姿势异常Ⅱ级——身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势异常Ⅲ级——Ⅱ级所有症状和体征，程度加重。出现平衡功能的减退，不同程度地影响日常活动能力，但仍完全独立。在静态站立位下突然被他人向后拉，不能保持原位，后退2步以上Ⅳ级——日常活动在努力下也需要部分、甚至全部的帮助Ⅴ级——需借助轮椅或被限制在床上临床上：Ⅰ~Ⅱ级早期PD，Ⅲ级中期PD，Ⅳ~Ⅴ级晚期PD帕金森病综合评定修订的Hoehn-Yahr分级0级=无症状1级=单侧疾病1.5级=单侧+躯干受累2级=双侧疾病，无平衡障碍2.5级=轻微双侧疾病，后拉试验可恢复3级=轻~中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活4级=严重残疾，仍可独自行走或站立5级=无帮助时只能坐轮椅或卧床帕金森病综合评定韦氏帕金森病评定法（Webster’sParkinson’sdiseaseevaluationform）◦手运动障碍、肌强直、姿势、上肢伴随运动、步态、震颤、面部表情、坐位起立、言语、生活自理能力等十项进行评分◦0为正常，1为轻度，2为中度，3为重度◦0~10分为轻度，11~20分为中度，21~30分为重度帕金森病综合评定Hoehn-Yahr分级与生活功能程度分期日常生活能力分级临床表现一期二期三期正常生活不需帮助日常生活需部分帮助需全面帮助Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级仅一侧障碍，障碍不明显，相当于韦氏量表总评0分两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍，相当于韦氏量表总评1~9分出现姿势反射障碍的早期症状，身体功能稍受限，仍能从事某种程度工作，日常生活有轻中度障碍，相当于韦氏量表总评10~19分病情全面发展，功能障碍严重，虽能勉强站立、行走，但日常生活有严重障碍，相当于韦氏量表总评20~28分障碍严重，不能穿衣、进食、站立、行走，无人帮助则卧床或在轮椅上生活，相当于韦氏量表总评29~30分第四节康复治疗治疗原则◦应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等只能改善症状，不能阻止病情发展第四节康复治疗临床治疗康复治疗临床治疗药物治疗（首选，最主要）◦原则掌握好用药时机，疾病早期无需特殊治疗，应鼓励患者进行适度的活动，影响日常生活和工作能力时才进行药物治疗从小剂量开始，缓慢递增，以最小剂量达到较满意的疗效强调个体化特点临床治疗外科手术◦苍白球毁损术◦丘脑毁损术◦脑深部电刺激术临床治疗细胞移植治疗及基因治疗◦尚处在动物实验阶段康复治疗帕金森病是一种慢性进展性病变，康复治疗不能改变疾病本身的进程与结局，只是改善症状的辅助治疗手段采取综合性的康复治疗方法，可延缓病情发展，推迟药物的应用减轻功能障碍的程度，提高患者活动能力及延长生活自理的时间，预防畸形的发生适用于所有帕金森病患者，尤其是早中期患者康复治疗近期目标保持主被动关节活动度以满足患者功能性活动的需要加强患者躯干旋转、重心转移和平衡训练改善患者运动幅度、速度和灵活性进行扩胸训练，维持或增加肺活量及说话能力纠正不正常姿势，改善步态维持或改善患者耐力改善或维持患者的独立生活能力和生活质量教会患者节省能量和工作简化技术改善患者心理状况及适应对生活方式的调整预防和减少继发性损伤的障碍发生教会患者代偿策略维持患者日常生活活动能力，延长寿命、提高生命质量帮助患者和家属调整心理状态康复治疗远期目标康复治疗物理治疗作业治疗构音障碍训练吞咽训练心理治疗认知训练传统康复治疗辅助装置的应用和环境改造物理治疗运动疗法◦松弛训练◦维持和改善关节活动度训练◦姿势训练◦平衡训练◦协调训练◦步态训练◦其他训练面肌训练呼吸功能训练◦维持治疗物理因子治疗◦水疗◦热疗◦离子导入治疗◦神经肌肉电刺激治疗◦肌电生物反馈运动疗法◦松弛训练头、下肢反向运动物理治疗运动疗法◦松弛训练双肩部反向运动物理治疗运动疗法◦松弛训练头、颈、肩、腰部组合运动物理治疗物理治疗运动疗法◦维持和改善关节活动度训练注意：避免过度牵拉、疼痛和软组织损伤物理治疗运动疗法◦姿势训练坐位持棒体操物理治疗运动疗法◦姿势训练站位持棒体操物理治疗运动疗法◦姿势训练站位持棒体操物理治疗运动疗法◦平衡训练静态平衡动态平衡他动平衡◦协调训练模仿治疗师的手足交互运动物理治疗运动疗法◦协调训练上、下肢反向运动物理治疗运动疗法◦协调训练坐位下伸腿击掌物理治疗运动疗法◦协调训练上肢翻转交叉物理治疗运动疗法◦步态训练按地板标记行走物理治疗运动疗法◦步态训练上、下肢协同运动训练物理治疗运动疗法◦步态训练足离地训练物理治疗运动疗法◦步态训练迈步击掌物理治疗运动疗法◦步态训练上肢摆动和躯干旋转训练物理治疗运动疗法◦步态训练跨步训练“8”字步行训练物理治疗物理因子治疗缓解肌强直为主◦水疗◦热疗◦离子导入治疗◦神经肌肉电刺激治疗◦肌电生物反馈物理治疗作业治疗手的训练日常生活活动能力训练◦早期训练◦中晚期训练◦家务照料和安全作业治疗手的训练◦旋前、旋后训练作业治疗手的训练◦抓放训练作业治疗手的训练◦手精细运动训练作业治疗日常生活活动能力训练◦早期训练重点选择穿脱衣服，坐、站转换，进出厕所、淋浴间或浴池，携物行走，上下车等活动作为训练内容◦中晚期训练维持其原有的功能和活动能力，加强安全性防护，提供简单、容易操作、省力的方法完成活动家务照料和安全按照原有的习惯安全地从事家务活动及自我料理坐、站转换训练作业治疗为启步行走准备站立训练作业治疗构音障碍训练呼吸训练放松训练构音改善的训练克服鼻音化的训练韵律训练吞咽训练舌的灵活性训练，舌肌力量训练，头、颈及肩关节活动范围训练用力吞咽法、门德尔森（Mendelsohn）吞咽手法、用力憋气练习和假声练习增强声带内收能力训练如患者存在严重僵直，姿势改变困难，需要调整饮食或采用非经口进食的方法心理治疗大约有40%~50%的帕金森病患者会产生抑郁情绪和依赖倾向采取认知疗法，向患者讲解疾病的相关知识，了解自己病情，正确对待疾病，促进患者对现