(必备)正-常-分-娩

正常分娩(NormalLabor)定义：妊娠满28周以后的胎儿及其附属物从母体排出过程Laboristheprocessbywhichcontractionsofthegraviduterusexpelthefetus.足月产：Atermpregnancyoccursbetween37and42weeksfromthelastmenstrualperiod.早产：Pretermlaboristhatoccurringbefore37weeksofgestationalage.过期产：Postdatepregnancyoccursafter42weeks.第一节分娩动因(EtiologyofLabor)目前尚不清楚，必备条件是胎儿的成熟和母体的准备，可能与以下学说有关：1、宫颈成熟及子宫下段形成学说；2、内分泌控制学说；3、机械性学说；4、神经介质学说；第二节决定分娩的四因素决定分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。TheprogressandfinaloutcomeoflaborareInfluencedby4factors(1)thepowers,(2)thepassage,(3)thepassenger(4)thepsyche.一、产力(thecontractionsorforcesoftheuterus)将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力。包括☆子宫收缩力（简称宫缩）,☆腹肌及膈肌收缩力,☆肛提肌收缩力,子宫收缩力具有以下特性：★节律性；★对称性和极性；★缩复作用；每次阵缩都是由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强减弱（退行期）－－进入间歇期。对胎儿有利正常宫缩节律性示意图宫缩间歇期宫缩极期进行退行★子宫收缩力的对称性和极性起自两侧宫角部－向宫底中线集中，左右对称－向下段扩散－约15秒扩展至整个子宫（二）腹肌和膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。（三）肛提肌收缩力协助胎先露部内旋转的作用。腹肌子宫收缩力膈肌肛提肌二、产道(Passage)是胎儿娩出的通道，分骨产道和软产道两部分。分界骶骨髂骨耻骨联合骶尾关节（一）骨产道是指真骨盆。将骨盆腔分3个平面。骨盆入口平面(pelvicinletplane)有4条径线:（1）入口前后径：即真结合径平均长度11cm.（2）入口横径：平均长度13cm.（3）入口斜径：平均长度12.75cmThetrueconjugateThetransversediameteroftheinletTheinclineddiameteroftheinlet中骨盆平面(pelvicmidplane)为骨盆最小平面，在产科临床有重要意义。中骨盆前后径(Anteroposteriordiameterofmidpelvis)：平均长度11.5cm.中骨盆横径(Transversediameterofmidpelvis)：也称坐骨棘间径。平均长度约为10cm。AnteroposteriordiameterofmidpelvisTransversediameterofmidpelvis骨盆出口平面(pelvicoutletplane)有4条径线。出口前后径(anteroposteriordiameterofoutlet)：长度约为11.5cm。出口横径(transverseoutlet)：也称坐骨结节间径。平均为9cm。出口前矢状径：长度约为6cm。出口后矢状径：平均长度约为8.5cm。41、出口横径2、出口前矢状径3、出口后矢状径4、出口前后径骨盆轴与骨盆倾斜度(1)骨盆轴(pelvicaxis)：此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。Theaxisofthepelvisreferstothecurveofthebirthcanalasdescribedbyalinedrawnthroughthecenterofeachofthefourplanes(2)骨盆倾斜度(inclinationofpelvic)一般为60度。骨盆轴骨盆倾斜度连接骨盆各平面中点的曲线直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度,60度（二）软产道(Pelvicsofttissues)由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织组成的弯曲管道。1、子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环(physiologicretractionring).2、宫颈的变化（1）宫颈管消失（effacementofcervix）初产妇多是宫颈管先消失，宫颈后扩张。经产妇多是宫颈管与宫口扩张同时进行的。（2）宫口扩张(dilatationofcervix)：宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。3、阴道、骨盆底及会阴的变化。胎先露部下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯的长筒形。三、胎儿(Fetus)胎儿能否顺利通过产道还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。（一）胎儿大小是决定分娩的一个重要因素。1、胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块组成。两颅缝交界空隙较大处称为囟门。2、胎头径线主要有4条：（1）双顶径：为两顶骨隆突间的距离。足月平均为9.3cm.（2）枕额径：为鼻根至枕骨隆突的距离，足月平均为11.3cm.（3）枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，胎头附曲后以此径线通过产道。足月平均9.5cm.（4）枕颏径：为颏骨下方中央至后囟顶部的距离。足月平均为13.3cm.（二）胎位产道为一纵行管道。纵产式时胎体纵轴与骨盆轴相一致。肩先露时胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月活胎不能通过产道。（三）胎儿畸形.四、精神心理因素(Psychologicfactors)产妇的精神心理因素可以影响产力。Ahighlevelofanxietyduringpregnancyhasbeenassociatedwithdecreaseduterineactivityandwithlongeranddysfunctionallabor第三节枕先露(VertexPresentation)的分娩机制分娩机制(mechanismoflabor)是指胎先露部在通过产道时为适应骨盆各个平面的不同形态被动地进行一系列适应性转动。枕先露分娩机制包括衔接、下降、附屈、内旋转、仰伸、复位及外旋等动作。各动作是连续的。1、衔接(engagement)胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨的最低点接近或达到坐骨棘水平。2、下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的过程称为下降。下降贯穿在整个分娩的始终，下降总是与其他动作同时进行。3、附屈(flexion)处于半附屈状态的胎头进一步附屈，使胎头衔接时的枕额径（11.3cm）附屈后变为枕下前囟径（9.5cm）。4、内旋转(internalrotation)胎头枕部向前旋转45度，使矢状缝与骨盆前后径相一致。胎头于第一产程末完成内旋转动作。5、仰伸(extention)宫缩、腹压和膈肌收缩迫使胎头下降，而肛提肌收缩又将胎头向前推进，两者的合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向向上。6、复位:胎儿娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45º称复位7、外旋转：胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45º，以保持胎头和胎肩一致的位置8、胎儿娩出：胎肩及胎体娩出第四节先兆临产及临产的诊断（一）先兆临产（threatenedlabor）1、假临产(falselabor)特点是:（1）持续时间短、不恒定;（2）间歇时间长、不规律;（3）常在夜间出现、清晨消失;（4）给予镇静剂能抑制;2、胎儿下降感(lightenting)3、见红(show)分娩发动前24～48小时内少量出血;原因：宫颈内口附着的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂；（二）临产的诊断临产(inlabor)开始的重要标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续时间30秒以上，间歇5～6分钟；同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。第五节正常产程和分娩处理一、总产程及产程分期总产程(totalstageoflabor)是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止。临床分为3个过程。第一产程(firststageoflabor)(宫颈扩张期)：从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到宫口开全。初产妇需要11～12小时；经产妇需要6～8小时。第二产程(secondstageoflabor)(胎儿娩出期)从宫口开全到胎儿娩出。初产妇1～2小时；经产妇一般数分钟即可完成。第三产程(thirdstageoflabor)(胎盘娩出期)从胎儿娩出到胎盘娩出。需要5～15分钟。不超过30分钟。总产程：分娩的全过程﹤24h第一产程（宫颈扩张期）初产妇11－12h经产妇6－8h第二产程（胎儿娩出期）初产妇1－2h经产妇数分钟、﹤1h第三产程（胎盘娩出期）5－15分钟﹤30分钟二、第一产程的临床经过及处理（一）临床经过产程图潜伏期：规律宫缩～宫口扩张3cm约需8h16h------潜伏期延长活跃期：宫口扩张3～10cm约需4h8h------活跃期活跃期又划分为3个时期；加速期(accelerationphase)是指宫颈扩张3cm至4cm，约需1.5小时；最大加速期(maximumaccelerationphase)是指宫口扩张4cm至9cm，约需2小时。减速期(decelerationphase)是指宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。胎头在活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm。胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。（二）处理1、严密观察：血压、胎心、宫口开大程度、胎先露下降情况、宫缩强弱和持续时间；2、胎膜破裂时：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量。3、临产后：作肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜、骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度。三、第二产程的临床经过及处理（一）临床经过胎头拨露(headvisibleonvulvalgapping)胎头于宫缩时露出于阴道口，露出部分随产程进展不断增大；在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内。胎头着冠(crowningofhead)当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头也不再回缩。第二产程要严密观察胎心并指导产妇屏气。如果超过2小时为第二产程延长。（二）产程观察及处理1.勤听胎心每5～10分钟听一次产时胎心电子监护2.指导产妇屏气、用腹压3.准备接产﹡初产妇宫口开全﹡经产妇宫口扩张4cm4.接产(见习时讲)﹡接产要领﹡接产步骤5.会阴切开术（自学）6.新生儿处理a.清理呼吸道b.Apgar评分（1分－5分）心率、呼吸、肌张力、喉反射、肤色4～7分轻度窒息﹤4分重度窒息1分钟－－反映宫内情况,5分钟－－反映复苏情况,与预后关系密切四、第三产程的临床经过（一）临床经过胎儿娩出后产妇轻松，宫底脐平;宫缩暂停数分钟后重又出现;胎盘剥离;征象：a.宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上b.外露脐带自行延长c.阴道少量出血d.按压子宫下段，宫底上升，外露脐带不回缩胎盘剥离及排出方式：胎儿面娩出式(希氏式)母体面娩出式(邓氏式)注意点：检查胎盘胎膜完整性；检查软产道有无裂伤；注意阴道流血量、会阴及阴道有无血肿；子宫收缩情况、膀胱充盈情况等、