低血糖

一、病例特点：1.老年女性，76岁，因“突发反应迟钝、烦躁伴言语不利2.5小时”入院。既往“2型糖尿病”病史，口服“孚来迪0.5mgtid，偶服“盐酸二甲双胍缓释片500mg”，血糖检测不规律。近两日腹泻，纳少。2.患者4月22日13:30如厕后出现反应迟钝，目光呆滞，不能完全表达自己意愿，不能理解别人言语，伴烦躁，偶有胡言乱语，哈欠多，无发热，无汗出，无面色苍白，无恶心呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无明显肢体活动不灵，无肢体抽搐，无二便失禁，为明确诊治来院。3.查体见：体温：36.7℃，脉搏：67次/分，呼吸：17次/分，血压：140/70mmHg.神志清，不完全混合性失语，高级智能检查不合作，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，无凝视，无眼震，肌张力正常，腱反射（+），肌力约V级，感觉及共济检查不合作，左侧差多克征（+），脑膜刺激征（-）。4.辅助检查：颅脑CT：未见出血，心电图：ST-T段改变，随机血糖：3.0mmol/l。电解质：钾：3.2mmol/l.,血常规：中性粒细胞百分比：87.3%。尿常规正常。二、诊断：1.言语不利原因待查脑梗死？低血糖反应？2.2型糖尿病三、治疗过程：1.吸氧、抗血小板、降脂、改善循环机营养脑细胞治疗，暂不服降糖药物。2.15:15高渗糖40ml静推，常规葡萄糖液体静滴，16:00血糖：8.1mmol/l，患者目光呆滞减轻，17:00血糖8.2mmol/l，患者仍烦躁，不能理解别人言语，17:10高渗糖40ml静推，18:00血糖：8.2mmol/l，19:47体温：38.1℃，地塞米松5mg静推，20:25血糖：6.4mmol/l,高渗糖40ml静推，21:00患者烦躁减轻，夜间静滴5%葡萄糖500ml，同时补钾，测血糖Q1H，4月23日6:00患者症状消失，血糖：9.8mmol/l。监测空腹及餐后2小时血糖2D。4月24日颅脑MRI及MRA未见新发梗死，血管基础可。低血糖症低血糖症血糖的调节低血糖症概述低血糖症的临床表现与诊断低血糖症的治疗原则血糖的调节血糖食物糖消化吸收糖原分解非糖物质糖异生肝、肌糖原糖原合成CO2+H2O氧化分解其它糖磷酸戊糖途径脂肪酸、氨基酸脂类、氨基酸合成代谢血糖的来源和去路3.3-6.1mmol/L血糖的激素调节降糖激素：胰岛素升糖激素：胰高糖素肾上腺素生长激素皮质醇血糖的激素调节降糖作用促进葡萄糖氧化、利用促进糖原合成抑制糖原分解、糖异生促进葡萄糖转化为脂肪酸抑制脂肪动员胰岛素最重要的调节因素：血糖浓度（4.6~13.8mmol/l）血糖4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制，2.8mmol/l时，几乎无分泌血糖的激素调节胰高糖素兴奋和抑制分泌的临界血糖分别为2.8、8.3mmol/l低血糖对其的刺激不只取决于低血糖的水平，还取决于血糖下降的速度促进肝糖和脂肪分解，糖异生增加，血糖升高其特点为作用迅速（几分钟），持续时间短（90min）（胰岛素分泌）皮质醇使氨基酸进入肝内，促进糖异生拮抗胰岛素作用，降低肌肉、脂肪对胰岛素的反应性，减少外周组织对葡萄糖的利用；抑制位点丙酮酸的氧化脱羧对肾上腺素升糖的“允许作用”：调节肾上腺素β-R与G蛋白偶联，活化腺苷酸环化酶，促进β-R磷酸化，从而保证β-R的作用血糖的激素调节生长激素抑制外周组织摄取葡萄糖，增加肝糖输出（抑制葡萄糖磷酸化）减少胰岛素受体数目，使胰岛素与细胞受体结合减少具有升高和降低血糖的双向作用降糖作用仅出现于急性使用外源性GH时，可能与增强精氨酸及葡萄糖激发的胰岛素分泌作用有关血糖的激素调节胰岛素糖酵解葡萄糖运输胰高糖素脂肪分解葡萄糖葡萄糖利用糖原分解糖异生葡萄糖生成乳酸丙氨酸甘油游离脂肪酸肾上腺素肝脏β2受体胰腺胰岛肌肉细胞β2受体脂肪细胞β1、β2受体肾上腺素升高血糖机制血糖的激素调节低血糖时，胰岛素分泌受抑制，升高血糖的调节机制按一定顺序被激活。低血糖胰岛素抑制胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素生长激素和皮质醇短暂低血糖恢复过程中，胰高糖素最重要，肾上腺素补偿代偿作用。内源性生长激素和皮质醇在长时间低血糖的恢复和预防复发中有重要作用。血糖的神经调节低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平的变化不受CNS的影响，但去甲肾上腺素和肾上腺素、生长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂体的调节交感神经递质去甲肾上腺素有升血糖作用，其机制可能和肾上腺素作用相似。副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖正常血糖调节正常血糖波动范围：3.3-6.1mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转化胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统低血糖症定义指血糖浓度低于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。标准：2.5mmol/l（45mg/dl）2.8mmol/l（50mg/dl）3.1mmol/l（55mg/dl）低血糖症定义据生化指标和临床表现分3种类型低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进餐后可缓解低血糖：生化指标。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状低血糖反应：临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。血糖水平及生理应答反应血糖水平降低至4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.5mmol/l时，患者出现昏迷血糖水平及生理应答反应5.04.03.02.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现症状自主神经症状神经低血糖3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤起反应3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的神经低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷1.5mmol/L低血糖对脑的主要影响脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。(2.2mg/kg·min)分泌大脑50-60%(1.2mg/kg·min)肌肉20-25%(0.5mg/kg·min)肝脏20-25%(0.5mg/kg·min)基础(空腹)状态葡萄糖利用低血糖对脑的主要影响脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。低血糖症的临床分类空腹低血糖餐后低血糖器质性低血糖功能性低血糖外源性低血糖有症状性低血糖无症状性低血糖低血糖症的临床分类器质性低血糖症1.胰岛素分泌亢进：胰岛素瘤和胰岛β细胞增生2.胰外肿瘤：多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。分泌胰岛素类样物质，或消耗过多糖类3.严重的肝脏疾病4.内分泌疾病：主要是肾上腺糖皮质激素不足（希恩综合征、阿狄森氏病），少见的有GH、肾上腺素、胰高糖素、甲状腺素不足低血糖症的临床分类器质性低血糖症5.先天性糖代谢异常：糖原累积病，果糖不耐受性或半乳糖血症，果糖1，6-二磷酸酶缺乏症6.自身免疫相关性低血糖：自身免疫性胰岛素综合征及抗胰岛素受体抗体性低血糖7.其他：严重感染，严重营养不良等低血糖症的临床分类功能性低血糖症1.反应性低血糖症：植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使胰岛素分泌过多2.胃切除术后摄食性低血糖（倾倒综合征）：餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌3.早期2型糖尿病：胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之前低血糖症的临床分类外源性低血糖症1.口服降糖药与胰岛素过量2.营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰岛素分泌，对这些物质敏感的患者易发生低血糖；酒精还可抑制糖异生3.其他药物：如水杨酸制剂、抗组胺药物、心得安、酚妥拉明、喹诺酮类抗生素（加替沙星）交感神经兴奋的表现在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血流量增加SBP升高、脉压差增宽低血糖症的临床表现中枢神经系统症状在血糖下降较慢且持久者更为常见大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小低血糖症的临床表现部分患者在多次低血糖症发作后出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长（一般认为６小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。低血糖症的临床表现低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。影响临床表现的因素病因：器质性低血糖多空腹发病，病情较重，精神症状明显；功能性低血糖，病情较轻，以交感神经兴奋的表现为主；外源性低血糖与用药特点有关。年龄：新生儿表现为苍白、气促、间歇性抽动、激惹；儿童表现为癫痫大发作；老年人交感兴奋不明显，易发生昏迷。血糖下降速度：长期慢性低血糖表现常不显著，快速下降者血糖在高于5.6mmol/L时即可出现症状发病频率：发作越频繁症状往往越重低血糖症的诊断标准对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖一般患者发生低血糖时出现Whipple（低血糖）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻提高警惕，及时发现，有效治疗有较为明显的低血糖症状有惊厥或发作性神经精神症状有不明原因昏迷在相同的条件下，如禁食、体力活动或餐后数小时出现类似症状有发生低血糖症的危险者，如接受治疗的糖尿病患者以及酗酒者低血糖症的治疗原则急症处理葡萄糖：最快速有效，轻者口服，重者静推，可重复应用直至患者清醒，尤其值得注意的是，在清醒后需继续静点10%GS，将血糖维持在较高水平（如11mmol/L），密切观察数小时甚至数天胰高糖素：0.5～1.0mg，可ih或im或iv。用药后患者多于5～20分钟清醒，否则可重复给药。作用快，持续时间短，一般为1～1.5小时，清醒后进食或静脉给葡萄糖，以防复发糖皮质激素：如患者的血糖维持在11mmol/L，仍神志不清，可考虑静脉输注氢化可的松100mg，每4小时1次，共12小时，以利患者恢复甘露醇：经上述处理不佳者或昏迷较长时间者，很可能伴严重脑水肿低血糖症的治疗原则病因治疗确定病因或诱因，对有效解除低血糖状态并防止病情的反复极为重要饮食调理少量多餐，多进低糖、高蛋白饮食，以减少对胰岛素分泌的刺激作用；有时为避免清晨低血糖，需夜间加餐低血糖症的治疗原则低血糖处理流程糖尿病患者低血糖的处理纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。查明低血糖发生的原因进食