真性红细胞增多症-(1)

骨髓增殖性疾病（MPD）•是一种克隆性多能造血干细胞水平疾病；以骨髓增殖、伴外周血细胞增多为特点；可伴有肝脾淋巴结肿大及遗传学异常，部分可向白血病转化；WHO分类•1.慢性髓细胞白血病•2.真性红细胞增多症(PV)•3.原发性血小板增多症•4.原发性骨髓纤维化•5.慢性中性粒细胞白血病•6.慢性嗜酸性粒细胞白血病真性红细胞增多症定义：造血干细胞克隆性异常，三系增生；以血容量和红细胞明显增加为特征可转化为骨髓纤维化，少部分病人可转化为白血病。流行病学•国外报道发病率为1.9-2.6/10万，无明显的地区和国家间的差别•中老年发病较多，50-60岁是发病高峰，也可见于少数青年和儿童患者，男性略高于女性病因和发病机制•1.PV的红系祖细胞不依赖EPO产生的内源性红系集落，并对其他多种造血因子（如白介素-3）高度敏感•2.PV患者JAK2基因第14个外显子点突变（JAK2基因编码序列第617号位氨基酸的第一位碱基发生G-T突变），使得调控红系祖细胞的机制异常；•3.PV中30%-40%可见染色体异常•总之：染色体异常和基因突变导致酪氨酸磷酸酶活性改变是主要发病机制病理生理•红细胞过度增生引起全血容量增多和血粘滞度增高，导致全身血管扩张和血流缓慢，可引起血管栓塞，以静脉血栓多见；•出血系由于血管扩张充血，血管内皮损伤和血小板功能异常引起病程进展•1.PV前期：仅有轻度红细胞增多•2.显性PV：红细胞显著增多•3.衰竭期或PV后骨髓纤维化期：血细胞减少无效造血，骨髓纤维化、骨髓外造血，脾功能亢进，少数可向MDS和AML发展临床特征•1.血粘滞度、容量增加和红细胞升高造成微循环障碍：头晕、耳鸣、视力下降、高血压、心绞痛，面容与皮肤紫红、肢端疼痛烧灼感、洗澡后皮肤瘙痒。•2.血栓倾向：四肢、内脏（肠系膜、肝脾等）•3.出血倾向：血小板功能障碍•4.其他：消化道溃疡、脾大实验室特征•1.血常规：RBC，HB，HCT明显增加，全血细胞升高；•2.骨髓象：增生明显或极度活跃，血三系增生活跃，可伴有大巨核细胞与多倍体巨细胞；•3.骨髓遗传学检测:90%以上有JAK2-V617基因异常，与血栓发生有关实验室特征•4.红系祖细胞培养：不依赖EPO形成内源性红系集落•5.其他：血清EPO水平降低、维生素B12升高，可有血清铁与叶酸水平降低辅助检查•1.血液学：血常规+网织红细胞、血涂片及骨髓涂片+活检、外周血JAK2V617基因突变检测、贫血三项、血清EPO检测，有条件可做骨髓红系祖细胞培养；•2.其他：血气分析、肝肾功能、胸片、肺功能、心电图、心脏超声及腹部B超；诊断标准主要1.Hb185g/L(男)或Hb165g/L(女)2.JAK2-V617突变或其他功能相同突变入JAK2外显子12突变次要1.骨髓检查示三系骨髓增生活跃2.血清EPO水平降低3.体外内源性红细胞集落形成诊断：2条主要标准+1条次要标准，或主要标准第1条+2条次要标准几种红细胞增多症的鉴别真红继发性假性病因不明组织缺氧或异常红细胞生成素增血液浓缩，见加，见于高山病、紫绀型先天性于脱水、烫伤心脏病、慢性肺部疾患、肾母细等`胞瘤等皮肤与粘膜砖红紫绀不红脾肿大多见罕见无高血压常有——红细胞容量正常血浆容量正常或正常或动脉血氧饱和度正常正常或正常白细胞数正常正常血小板数正常正常中性粒细胞碱性磷酸酶积分正常正常骨髓粒、红、巨核系红系增生粒、红系正常均增生促红细胞生成素或正常正常血清维生素B12正常正常不依赖EPO的BFU-E生长（+）（—）（—）治疗•静脉放血治疗：•可在短期内迅速降低血容量，改善或消除症状。可单独或与其他疗法合用。多次放血可导致缺铁，不能减少血小板，易发生血栓。•方法：静脉放血300-500ml/次，2-3次/周，直至红细胞压积正常。对老年人和患有心脑血管病的人，250ml/次，1次/周。•注：放血仅能减少红细胞，不能抑制骨髓增生治疗•放射性核素32P•目的：32P通过释放β射线，直接阻止骨髓造血细胞的核分裂，抑制造血功能。•适应症：需经常放血治疗，长期应用骨髓抑制药物不见效，以及肝、肾功能尚好好的老年人。但会增加急性白血病和非造血系统的肿瘤发生率；治疗•骨髓抑制药物•有效率80%-85%，适用于血细胞显著增多者，反复放血无效者；•羟基脲常用剂量为15-20mg/kg，维持白细胞在3.5-5×109时须间歇用药；•羟基脲无效者可选用白消安或苯丁酸氮芥治疗•干扰素：•重组α干扰素主要抑制造血细胞的增殖作用，同时可以抑制血小板衍生生长因子以减少骨髓纤维组织增生；•用法：每次300万-500万U，皮下注射，每周3次；治疗•并发症的治疗：•高尿酸血症：口服别嘌醇、多饮水、利尿、•瘙痒：H2受体拮抗剂如西咪替丁、赛庚啶•红斑性肢痛：小剂量Aspirin•PV后骨髓纤维化伴有巨脾，各种治疗无效时，可考虑切脾，务必慎重病程和预后•本病进展缓慢，如无严重并发症可生存10-15年以上；•不治疗者平均生存时间仅18个月•死亡原因主要为血栓、栓塞及出血，部分患者晚期可转变为白血病或发生骨髓纤维化、骨髓衰竭