结直肠癌病理诊断规范

结直肠癌病理诊断规范赣州市肿瘤医院梁婷术语和定义•1、结直肠癌•2、上皮内瘤变和粘膜内瘤变（粘膜内癌）结直肠癌：结直肠粘膜上皮来源，具有恶性形态学特征的细胞和/或结构，穿过粘膜肌层，浸润粘膜下层为结直肠癌。上皮内瘤变和粘膜内瘤变（粘膜内癌）：•结直肠粘膜上皮具有不同程度的结构和细胞异型性，根据病变程度，分为低级别和高级别两级。低级别上皮内瘤变指假复层化的异型上皮呈柱状，核卵圆形，细胞核上浮不超过整个上皮层高度的3/4。•高级别上皮内瘤变（重度异型增生、原位癌），腺体结构有明显紊乱，包括共壁及筛状结构。细胞失去柱状形态，细胞变圆，排列紊乱，极向消失，细胞核出现在整个上皮层。这些细胞可进入粘膜固有层，但未穿透粘膜肌，称为粘膜内瘤变（粘膜内癌）。标本类型•1、内镜活检标本•2、内镜下粘膜切除术标本•3、内镜下粘膜剥离术标本•4、外科手术切除标本标本固定•标本的采集与送检、编号与登记、固定液及固定时间。•获取后的标本应及时固定（宜离体30分钟内固定）•活检标本：离体后，应由内镜医师及时将活检粘膜组织基底面粘附于滤纸上立即浸入固定液中固定。•息肉切除标本：离体后立即浸入固定液中固定。•内镜下粘膜切除术和内镜下粘膜剥离术标本：离体后，应由临床医师展开标本，粘膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡沫板上，标记标本定位，粘膜面朝下放入容器内，然后立即放入固定液•外科手术切除标本：通常沿肿瘤对侧面剪开肠管，确保标本的充分暴露和固定取材及大体描述规范病理报告内容•病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类型及分级，浸润深度，有无脉管和神经侵犯，切缘及淋巴结转移情况。活检标本•描述及记录：描述组织的大小（直径）及数目•取材：送检粘膜全部取材，应将粘膜放置于纱布或透水纸中包裹以免标本丢失，宜滴加适量伊红染液标记标本内镜下息肉切除标本•大体检查及记录：检查息肉的切缘，明确有无蒂部以及蒂部的直径，宜用墨汁涂蒂切缘（有蒂）及烧灼切缘（无蒂），记录息肉大小、颜色、外观（息肉样/绒毛状）、息肉基底（扁平/蒂）。•取材：1，带蒂息肉，根据息肉大小取材，需保证有基底部组织；2，无蒂息肉，明确烧灼切缘，垂直于烧灼面每隔2mm-3mm切开，将标本全部取材；宜按同一方向包埋，记录组织块对应的方位。内镜下粘膜切除术及粘膜剥离术标本•大体检查及记录：测量并记录标本和肿瘤的大小、肿瘤的大体分型以及肿瘤距各切缘（包括基底切缘）的距离。•取材：粘膜切缘和基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记；建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘，以便在镜下观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。•每间隔2-3mm平行切开标本，如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取材并按同一方向包埋。外科手术切除标本•大体检查及记录：•1、描述肠管长度，记录肿瘤的特征，包括大体类型（隆起型，溃疡型，浸润型）、部位、大小、数目、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘以及放射状/环周切缘的距离。•宜采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状/环周切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。切缘阳性定义为肿瘤浸润最深处与切缘软组织距离1mm。如果仅在淋巴结内见到肿瘤细胞与切缘软组织间距离1mm，需在病理报告中注明。•放射状切缘用于部分被腹膜覆盖肠段的切缘描述；环周切缘用于完全无腹膜覆盖肠段的切缘描述。•2、行全直肠系膜切除术的直肠癌标本，首先用墨汁标记直肠系膜切缘，并评估系膜的完整性。应评估直肠系膜完整性，包括环周切缘、肿瘤距环周切缘的距离。环周切缘及直肠系膜完整性的判定标准完整性评价直肠系膜缺失锥形环周切缘完整完整系膜组织，光滑深度不大于5mm无光滑、规则较完整中等块系膜组织，不规则深度大于5mm，但未到达固有肌层不明显不规则不完整小块系膜组织深达固有肌层是不规则取材•1、肿块：沿肠壁长轴、平行于肠壁切取肿瘤组织，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤浸润的最深层次，尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织。•取材应包括肿瘤浸润最深处、肿瘤与肿瘤周围交界处组织；若病变不明显或新辅助治疗后根治标本，可疑区域（包括瘢痕区或纤维化区）需全部取材，应附图显示并标记取材组织块的位置。如见其他异常病灶（如息肉、憩室等），应取材。取材组织大小不大于2cmx1.5cmx0.3cm.•2、切缘：取远侧、近侧手术切缘。推荐取放射状/环周切缘，对于可疑浆膜或放射状/环周切缘阳性的病例，需用不同颜料标记，分别取材。•3、切除标本若包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲瓣、阑尾、齿状线、肛缘取材。若肿瘤累及上述部位，切取充分显示病变程度的组织块。淋巴结取材•按照淋巴引流方向进行分组，一般分为肠上淋巴结、肠旁淋巴结、中间淋巴结及中央淋巴结。•记录淋巴结的数目、大小、有无融合，有无与周围组织粘连，如有粘连，需附带淋巴结周围的结缔组织。•4、包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋。对未经新辅助治疗的规范化根治术标本宜至少检出12枚淋巴结。病理组织学分型、分级和分期结直肠癌组织学分型•普通管状腺癌•特殊类型腺癌：筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头状癌、粘液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌•少见类型癌：腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌•神经内分泌肿瘤•其他组织学分级：•结直肠癌的组织学分级建议采用4级分类法，与组织学分型高、中、低分化和未分化相对应。结直肠癌组织学分级与组织学分型的关系分级组织学分型Grade1高分化腺癌（95%腺管形成）Grade2中分化腺癌（50%-95%腺管形成）Grade3低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌（0-49%腺管形成）Grade4未分化癌结直肠TNM分期•原发肿瘤（T）•TX原发肿瘤无法评价•T0无原发肿瘤证据•Tis原位癌，粘膜内癌（肿瘤浸润粘膜固有层）•T1肿瘤侵犯粘膜下层•T2肿瘤侵犯固有肌层•T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织•T4a肿瘤穿透脏层腹膜•T4b肿瘤直接侵犯其他器官或结构•区域淋巴结（N）：•NX区域淋巴结无法评价•N0无区域淋巴结转移•N11-3枚区域淋巴结转移•N1a1枚区域淋巴结转移•N1b2-3枚区域淋巴结转移•N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移•N24枚或以上区域淋巴结转移•N2a4-6枚区域淋巴结转移•N2b7枚或以上区域淋巴结转移•远处转移（M）：•M0无远处转移•M1远处转移•M1a转移局限于单一器官，无腹膜转移•M2a转移至两个及以上器官，无腹膜转移•M3a有腹膜转移新辅助治疗后根治切除标本的病理学评估•推荐采用Ryan等修订的病理学评估诊断标准肿瘤退缩分级无存活癌细胞0（完全反应）单个或小簇癌细胞残留1（中度反应）残留癌灶伴间质纤维化2（轻度反应）少数或无肿瘤细胞消退；大量肿瘤细胞残留3（反应不良）错配修复蛋白和KRAS,NRAS和BRAF突变检测•建议对结直肠癌组织进行错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）免疫组化检测，以指导临床治疗和评价预后，必要时进行微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）检测。对于进行靶向治疗的患者应行KRAS、NRAS和BRFA突变检测。病理报告内容及规范•1、病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类型及分级，浸润深度，有无脉管和神经侵犯，切缘及淋巴结转移情况。对于内镜粘膜切除术和内镜下粘膜剥离术标本应报告标本切缘及粘膜浸润深度并分级。•2、应评估新辅助治疗后根治术标本疗效反应。•3、建议报告错配修复蛋白表达情况（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）、分子病理检测KRAS、NRAS、BRAF基因状态和微卫星不稳定检测结果。•谢谢！