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危重病人镇静、镇痛评价与药物选择镇静镇痛的概念镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。镇痛镇静治疗的目标（1）疼痛（2）焦虑（3）躁动（4）谵妄（5）睡眠障碍疼痛的概念疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪体验，并伴随有组织损伤或潜在的组织损伤。创伤意外、医源、心理手术疾病各种管道疼痛引起疼痛的原因疼痛对机体的影响（一）心血管系统呼吸系统消化系统内分泌系统：儿茶酚胺分泌增加，促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导致蛋白、脂肪分解增加出现负氮平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留泌尿系统：因反射性血管收缩，抗利尿激素增加致尿少；也可因疼痛出现尿潴留等疼痛对机体的影响（二）凝血系统：血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，呈现高凝状态免疫系统：淋巴细胞减少，网状内皮系统抑制，使免疫功能减弱其他：因疼痛限制活动，使某些肌肉处于僵直状态；长时间不活动使静脉血淤积，加之凝血功能的影响，易致血栓形成疼痛评估最可靠和有效的疼痛指标是病人自述疼痛评估应包括疼痛部位、特点、强度和加重及减轻的因素从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度有赖于医、护人员与患者的良好沟通语言评分法(Verbalratingscale,VRS)视觉模拟法(Visualanalogscale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。数字评分法(Numericratingscale,NRS)一条从0—10的点状标尺，0代表不疼10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛面部表情评分法（FacesPainScale,FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，术前训练其用5个手指来表达自己从0-4的选择评分描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受疼痛评估推荐意见应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法（NRS）来评估疼痛程度。观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗前后参数的变化是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。阿片类镇痛药非甾体类镇痛药NSAIDs镇痛药物选择包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用吗啡：完全激动剂纳络酮：拮抗剂阿片类镇痛药阿片类药物的特点常用阿片类药物的特点：吗啡：作用时间较长，可间断给药；有欣快感。大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。欣快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。常用阿片类镇痛药的药理学特性镇痛效价半衰期代谢途径活性代谢产物副反应间断用药@持续用药量范围每天费用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化无活性代谢产物，无蓄积大剂量时肌强直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氢吗啡酮1.5mg2-3h糖化代谢无10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$吗啡10mg3-7h糖化代谢有（镇静特别在肾功能不全时）组织胺释放0.01-0.5mg/kgq5-15min0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脱甲基化和氢氧化有，神经兴奋，特别在肾功能不全或剂量过大避免MAOIs和SSRIs不推荐不推荐可待因120mg3h脱甲基化和氢氧化有，镇痛和镇静组织胺释放不推荐不推荐雷米芬太尼3-10’血浆酯化酶无………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$镇痛药物推荐意见芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。阿片类药物的副作用呼吸抑制低血压：组胺释放、迷走介导的心动过缓意识状态改变：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留阿片类药物的使用注意建立个体化镇痛计划，加强沟通，保证协调一致的镇痛治疗。定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药更适合达到稳定的镇痛疗效。镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。焦虑与躁动的概念焦虑一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑，躁动的原因各种疼痛自身疾病严重对预后担心对死亡的恐惧对家人的思念被约束于床上无法交流灯光长明各种噪音邻床的抢救、去世镇静和躁动的评估主观性评分：Ramsay评分法、Riker镇静-焦虑评分法TheRikerSedation-AgitationScale,SAS自主活动评分MotorActivityAssessmentScale,MAAS客观性评分：脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性分值状态描述1清醒病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人安静、配合，有定向力3病人仅对指令有反应4睡眠对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应5对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应6对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应Ramsay评分Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定义7危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去6非常躁动反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管5躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来4安静、配合安静，容易唤醒，服从指令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟自主活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)分值定义描述6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应恶性刺激时无运动BIS（脑电双频指数）（BispectralIndex，BIS)是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标BIS值是一个无单位数值，范围从0-1000表示完全无脑电活动;100表示清醒状态。65-85，睡眠状态；40-65，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标应用范围:评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静评分及用药控制镇静深度，避免镇静不足或过量诊断脑死亡，评估神经系统疾病等BIS（脑电双频指数）（BispectralIndex，BIS)镇静目标病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求机械通气：较深镇静以促进人机协调镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标推荐意见应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。苯二氮卓类丙泊酚镇静药物苯二氮卓类阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂没有镇痛作用，但与阿片类镇痛剂有协同作用，可显著降低阿片类镇痛剂的用量不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同个体差异大，必须按个体化调整用药镇静药物的选择安定（diazepam）：起效快、消除慢适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积咪唑安定（midazolam）：起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时数小时至几天的镇静可发生药物耐受每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日镇静药物的选择氯羟安定（lorazepam）：长时间（＞48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似起效较慢、半衰期长,故不适于治疗急性躁动。优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑制作用。缺点：是易于在体内蓄积,苏醒慢;其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。镇静药物的选择丙泊酚、异丙酚（propofol）：起效快、时效短、苏醒快、无蓄积低剂量产生镇静遗忘作用长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰酶升高。易污染。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍,发生在长时间(12h)大剂量[5mg/(kg·h))]应用丙泊酚的病人,表现为进展性心脏衰竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗,同时加强对症支持。药物静注后起效t半衰期代谢途径活性代谢产物特殊副作用间断用药剂量#持续静脉用药费用70kg/天/人*安定2-5min20-120hr去甲基化和氢氧化有,镇静延长静脉炎0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr……20mgq4hr＄5.0-20.5氯羟安定5-20min8-15hr糖化代谢无溶剂相关性酸中毒和肾衰(大剂量)0.02-0.06mg/kgq2-6hr0.01-0.1mg/kg/hr48mg/day＄55.0咪唑安定2-5min3-11hr氧化有,镇静延长尤其肾衰0.02-0.06mg/kgq0.5-2hr0.04-0.2mg/kg/hr61mg/hr＄65.0-309.0异丙酚1-2min26-32hr氧化无甘油三脂升高,注射部位疼痛，5-80μg/kg/hr50μg/kg/min＄235.0-675.0氟哌啶醇3-20min18-54hr氧化有(EPS)&QT间期延长0.03-0.15mg/kgq0.5-6hr0.04-0.15mg/kg/hr10mgq6h＄62.0-65#:对机械通气病人处理急躁时可能需要更频繁用药*:费用以2001年平均批发价为基础&：EPS=椎体外系症状常用镇静药物药理学特点急性躁动病人应该使