脑干的解剖及临床综合征

2020/10/19脑干的解剖与临床综合征上海市第一康复医院李双2020/10/19内容脑干的神经解剖脑干损害的定位诊断常见的脑干临床综合征2020/10/19一.脑干的神经解剖2020/10/19脑干的外形脑干（brainstem）是位于脊髓和间脑之间的较小部分，由延髓、脑桥和中脑组成。位置：脑干位于颅后窝前部，其中延髓和脑桥的腹侧邻接颅后窝前部的斜坡，背面和小脑相邻。延髓、脑桥和小脑之间围成的腔隙为第四脑室，其向下续于延髓和脊髓的中央管，向上接中脑的中脑导水管。2020/10/192020/10/19脑干腹侧面（前面）脑桥上缘延髓脑桥沟中脑脑桥延髓2020/10/19脑干腹侧面视交叉视束桥小脑角舌下神经副神经迷走神经舌咽神经前庭蜗神经面神经展神经三叉神经动眼神经滑车神经大脑脚基底沟小脑中脚锥体橄榄锥体交叉2020/10/19脑干背侧面（后面）延髓和脑桥：小脑上脚小脑中脚小脑下脚楔束结节薄束结节正中沟面神经丘舌下神经三角迷走神经三角菱形窝界沟2020/10/19脑干背侧面小脑中脚小脑下脚小脑上脚滑车神经薄束结节楔束结节蓝斑下丘上丘面神经丘前庭区舌下神经三角迷走神经三角2020/10/19脑干分部2020/10/19脑神经2020/10/19脑干腹侧面（前面）延髓：锥体锥体交叉第1颈神经舌下神经橄榄迷走神经舌咽神经副神经2020/10/19脑干背侧面（后面）延髓和脑桥：小脑上脚小脑中脚小脑下脚楔束结节薄束结节正中沟面神经丘舌下神经三角迷走神经三角菱形窝界沟2020/10/19脑干腹侧面（前面）中脑和脑桥：中脑：基底沟三叉神经展神经面神经前庭蜗神经大脑脚脚间窝动眼神经滑车神经2020/10/19脑干背侧面（中脑后面）中脑上界髓纹中脑脑桥延髓滑车神经小脑上脚2020/10/19脑干背侧面（中脑后面观）中脑：上丘下丘滑车神经2020/10/19脑干的内部结构脑干内部结构比脊髓内构要复杂得多，但也由灰、白质构成，所不同的是脑干灰质不像脊髓是连续的细胞柱，而是机能相同的神经细胞聚集成团组成的机能柱，断续于白质之中。脑干内部结构的特点灰白质配布没有脊髓有规则灰质柱断裂成一个一个的核团网状结构发达2020/10/19脑干灰质的核团，根据其纤维联系及功能，可分为3类：脑神经核：与第3～12对脑神经发生联系中继核：经过脑干的上、下行纤维束在此进行中继换元网状核：位于脑干网状结构中中继核与网状核合称为非脑神经核脑干的灰质2020/10/19脑神经核在生物进化过程中，脑神经的纤维成分分化的相当精细复杂，其含有7种不同性质的纤维，脑干内也随之出现与其相应的7种脑神经核团。2020/10/19脑神经核1.一般躯体运动性核(柱)：支配舌肌、眼球外肌2.一般内脏运动性核(柱)：支配平滑肌、心肌和腺体3.特殊内脏运动性核(柱)：支配由鳃弓演化的骨骼肌，如咀肌、面肌、咽喉肌等4.一般内脏感觉性核(柱)：接受心血管和内脏器官的感觉纤维5.特殊内脏感觉性核(柱)：接受味觉纤维6.一般躯体感觉性核(柱)：接受头面部皮肤、口、鼻腔粘膜、角膜等的感觉纤维7.特殊躯体感觉性核(柱)：接受内耳听觉和平衡觉的纤维2020/10/19脑干脑神经核2020/10/192020/10/19脑神经核2020/10/19脑神经核2020/10/19小血管闭塞临床表现：临床表现为传统的腔隙综合症，并且没有皮层功能障碍。糖尿病和高血压病史支持诊断影像学检查：CT或MRI检查正常，或在脑干或皮层下存在＜1.5cm的病灶排除大动脉粥样硬化和心源性栓塞2020/10/19小结灰质分为脑神经核和非脑神经核，脑神经核有18对，其中运动核12对，感觉核6对。2020/10/19一般躯体运动核一般躯体运动核：共4对，自上而下依次为动眼神经核、滑车神经核、展神经核和舌下神经核，相当于脊髓前角运动核。它们发出一般躯体运动纤维分别支配由肌节衍化的眼外肌和舌肌的随意运动。2020/10/19特殊内脏运动核特殊内脏运动核:共4对，位于一般躯体运动核的腹外侧，网状结构内。自上而下依次为三叉神经运动核、面神经核、疑神经核和副神经核。它们发出纤维支配表情肌、咀嚼肌、咽喉肌及胸锁乳突肌和斜方肌。2020/10/19一般内脏运动核一般内脏运动核：又称副交感核，共4对，分别为动眼神经副核、上泌涎核、下泌涎核和迷走神经背核，相当于脊髓骶副交感核。它们发出纤维管理头颈胸腹部平滑肌和心肌的收缩以及腺体的分泌。2020/10/19一般/特殊内脏感觉核一般内脏感觉核:即孤束核下部，相当于脊髓的中间内侧核。接受来自内脏器官、心血管系的一般内脏感觉纤维。特殊内脏感觉核:即孤束核头端，接受来自味蕾的味觉传入纤维。2020/10/19一般躯体感觉核一般躯体感觉核:1对，即三叉神经感觉核，位于内脏感觉核的腹外侧，纵贯脑干的全长。根据位置分为三叉神经中脑核、三叉神经脑桥核以及三叉神经脊束核，相当于脊髓后角Ⅰ～Ⅵ层细胞，并与之相连续。它们接受来自头面部皮肤和口、鼻黏膜的一般躯体感觉冲动。2020/10/19特殊躯体感觉核特殊躯体感觉核：分别位于前庭区深面的前庭神经核和蜗腹侧核以及听结节深面的蜗背侧核。接受来自内耳的平衡觉和听觉纤维。2020/10/19非脑神经核上丘核：参与应答视觉和听觉刺激对眼的位置的反射；下丘核：参与听觉反射活动；红核：参与调节屈肌的张力和协调运动；黑质：参与调节纹状体的功能活动；脑桥核：作为大脑、小脑皮质之间的纤维联系的中继站；上橄榄核：参与声音的空间定位；蓝斑核：与睡眠和觉醒有关；薄束核与楔束核：参与向脑的高级部位传递躯干四肢意识性本体感觉和精细触觉冲动的中继核团；下橄榄核：可能是大脑皮质、红核等与小脑之间纤维联系的重要中继站，参与小脑对运动的控制。2020/10/19脑干中的白质主要由长的上行纤维束、下行纤维束和出入小脑的纤维组成。长的上行纤维束：主要有内侧丘系、脊髓丘系、外侧丘系、三叉丘系和内侧纵束等。长的下行纤维束：主要有锥体束及红核脊髓束、顶盖脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束等。出入小脑的纤维主要有脊髓小脑前、后束，小脑中脚和上脚。脑干的白质2020/10/19内侧丘系薄束核与楔束核发出的纤维在中央管腹侧交叉称为内侧丘系交叉，折向上行为内侧丘系内侧丘系传递对侧躯体、肢体本体感觉和精细感觉2020/10/192020/10/19脊髓丘系来自脊髓后角的脊髓丘脑束在脑干内上行构成脊髓丘系的主要成份传递对侧躯干、肢体的痛、温觉和粗略触压觉2020/10/19脊髓丘系背侧丘脑脊髓后角灰质脊髓丘系2020/10/19外侧丘系由起于双侧蜗神经核和双侧上橄榄核的纤维所组成其主要传导双侧的听觉冲动2020/10/192020/10/19三叉丘系三叉神经脑桥核和脊束核发出纤维组成三叉丘系传导对侧头面部皮肤、牙及口、鼻粘膜的痛温觉和触压觉2020/10/192020/10/19锥体束主要由大脑皮质中央前回及中央旁小叶前部的巨型锥体细胞和其他类型锥体细胞发出的轴突构成，亦有部分纤维起自额、顶叶其他皮质区。锥体束包括两部分:皮质核束和皮质脊髓束。2020/10/19中央前回中、上部中央旁小叶前部皮质脊髓束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束锥体交叉中央前回下部皮质核束面神经核下部舌下神经核锥体束2020/10/19脑干各部代表性水平切面观察2020/10/192020/10/192020/10/192020/10/192020/10/192020/10/192020/10/19二.脑干损害的定位诊断2020/10/19脑干病变的定位原则1、确定脑干水平的损害颅神经+脑干功能障碍--交叉体征后组颅神经——延髓中组颅神经——桥延或脑桥3、4对颅神经——中脑2020/10/19脑干病变的定位原则脑干功能障碍意识障碍：累及脑干网状激活系统呼吸节律改变：中枢性过度换气—中脑上端长吸气—脑桥上端共济失调性呼吸—延髓上端2020/10/19脑干病变的定位原则脑干功能障碍眼球位置和运动异常：植物神经损害：中枢性高热—脑桥下部瞳孔变化：2020/10/19脑干病变的定位原则2、脑干内外病变的区别脑干内病变时，脑干受损的症状出现早而明显3、确定病变的范围传导束损害：感觉、运动、平衡障碍2020/10/19三.常见的脑干临床综合征2020/10/19中脑综合征一.红核综合征（Benedikt综合征）病变部位：动眼神经、红核、黑质、内侧丘系2020/10/19中脑综合征一.红核综合征（Benedikt综合征）临床表现：同侧动眼神经麻痹对侧肢体震颤、强直、舞蹈、共济失调对侧肢体深感觉、精细触觉障碍疾病：肿瘤、局限性炎症、外伤；血管性少见2020/10/19中脑综合征二.大脑脚综合征（Weber综合征）病变部位：动眼神经、锥体束、黑质2020/10/19中脑综合征二.大脑脚综合征（Weber综合征）临床表现：同侧动眼神经麻痹对侧肢体痉挛性偏瘫、运动障碍对侧核上性面神经、舌下神经瘫痪疾病：大脑后动脉脚间支和脉络膜后动脉梗塞；颞叶肿瘤、硬膜下血肿伴发的天幕疝或动脉瘤压迫大脑脚2020/10/19中脑综合征三.四叠体综合征（Parinaud综合征）病变部位：中脑顶盖、上丘、动眼神经核、内侧纵束疾病：外伤、炎症、肿瘤2020/10/19脑桥综合征一.脑桥腹内侧综合征(Fovil综合征)疾病：由基底动脉旁中央支血供障碍引起2020/10/19脑桥综合征一.脑桥腹内侧综合征(Fovil综合征)2020/10/19脑桥综合征二.脑桥腹外侧综合征(Millard-Gubler综合征)病变部位：锥体束、脊丘束、内丘系；展、面N2020/10/19脑桥综合征二.脑桥腹外侧综合征(Millard-Gubler综合征)临床表现：同侧眼球不能外展；同侧周围性面瘫；对侧中枢性偏瘫；对侧偏身感觉障碍疾病：由基底动脉周围支、小脑前下动脉阻塞引起2020/10/19脑桥综合征三.脑桥被盖部综合征(Raymond-Cestan综合征)病变部位：前庭、展、面神经核；小脑结合臂；内侧纵束、脊丘束、内侧丘系；2020/10/19脑桥综合征三.脑桥被盖部综合征(Raymond-Cestan综合征)疾病：由基底动脉长周支、小脑上动脉闭塞引起2020/10/19延髓综合征一.延髓内侧综合征（Dejerine综合征）病变部位：延髓中腹侧2020/10/19延髓综合征一.延髓内侧综合征（Dejerine综合征）临床表现：同侧周围性舌下神经麻痹对侧肢体中枢性偏瘫疾病：椎动脉分支或基底动脉起始部阻塞、动脉瘤压迫2020/10/19延髓综合征二.延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）病变部位：延髓上段背外侧疾病：椎动脉或小脑后下动脉闭塞2020/10/19延髓综合征二.延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）1、病侧真性球麻痹；2、病侧颜面痛温觉丧失（脊束核受损）；3、病侧小脑症状（小脑下脚受损）；4、对侧肢体痛温觉丧失（脊髓丘脑束受损）；5、眼球震颤和眩晕（前庭核受损）；6、出现Horner征（网状结构受损）