深静脉血栓的病因及临床表现

深静脉血栓的病因及临床表现定义•是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍；全身主干静脉均可发病，尤其下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性，下肢深静脉血栓未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至致残，在急性阶段由于血栓脱落所引起的肺梗塞是临床猝死的常见原因之一。高危人群•髋部骨折及术后•下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带•原发下肢血管疾病•高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖•心功能不全和以往有深静脉血栓形成史病因•静脉血流滞缓全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素（如长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，或长途乘车，或长久的下蹲位等)都可引起静脉血流滞缓，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成，如果再伴随其他引起血栓形成的因素(内膜损伤或高凝状态)血栓就会发展。•血管壁损伤静脉内膜为一层扁平的内皮细胞，内皮细胞表面有一层含有糖蛋白、肝素等成分的覆盖物，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附；内皮细胞本身合成抗凝物质，与某些重要的抑制血栓形成的物质相结合，产生具有较强的抗血小板黏附和扩张血管的前列腺素的作用。静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均可不同程度的刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓的形成。•血液高凝状态血液组织成分改变，血液处于高凝状态，是静脉血栓形成的重要因素。某些因素将外伤或手术或烧伤病人推向了血液高凝状态。这些因素增加循环组织的促凝血酶原激酶和激活前凝血物质，降低纤溶活性。在低灌注状态期间通过肝脏清除激活的凝血因子能力的降低，继发于儿茶酚胺释放的血小板聚集率增高，都可引致血液高凝状态。很多疾病都可以使病人发展成为获得性高凝状态，如恶性肿瘤、妊娠、服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓增殖性疾病、糖尿病及肾病综合征等。临床表现不同部位的DVT临床表现各有不同•（1）小腿肌肉静脉丛血栓形成小腿肌肉静脉丛血栓形成是血栓局限于屈肌静脉窦内。通常小腿肌肉静脉窦的血液向心回流，主要依靠小腿肌肉的“泵”的作用，在小腿肌肉活动明显减少时，血液流速变慢，肌肉静脉窦血液淤滞，易成血栓。另外，小腿直接钝性外伤也是造成本病的常见原因之一。因为小腿肌肉静脉丛血栓形成不影响小腿血液回流，所以临床表现较隐匿，往往被忽视。病人只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿肌群中可有深压痛，Homan征阳性。病情进展，可累及小腿主干静脉。（2）小腿深静脉血栓形成指小腿部位深静脉主干血栓形成，包括腘静脉、胫静脉和腓静脉。其中部分是由小腿肌肉静脉丛血栓蔓延而致，一部分突然发病。临床特点是：突然小腿如物敲击，出现疼痛，行走时症状加重，患肢足部不能着地平踏。踝部明显肿胀，踝周正常凹陷消失。若胭静脉血栓形成，则小腿肿胀明显，腘窝可有压痛。胫、腓静脉血栓形成，肿胀仅局限于踝关节周围，Homan征阳性（足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛），Neuhof征阳性（腓肠肌压痛）。以上两型统称为下肢DVT的周围型。（3）髂股静脉血栓形成(中央型)髂、股静脉血栓形成是髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静脉血栓形成的总称。血栓起源于髂、股静脉，因髂、股静脉为下肢静脉血流惟一的主干通络，所以此类发病急，症状重，患者多表现为先有腹股沟以下迅速胀痛和下肢广泛性疼痛，随后于腹股沟以下迅速出现广泛性粗肿，浅静脉怒张，可伴有发热，体温多升高，患肢肤色稍暗红，皮温略高，股三角区沿股静脉走行区明显压痛，股内侧可触及长条状肿物，小腿腓肠肌饱满，紧韧，压痛，Homan征、Neuhof征均阳性。（4）全下肢静脉血栓形成(混合型)即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。因此出现发病时间及临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。（5）股青肿(又称股蓝肿、蓝色静脉炎)当髂、股静脉血栓形成，广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢呈现高度水肿。由于静脉回流严重障碍，淤血严重，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色，称为疼痛性股青肿。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍，成为下肢DVT的紧急状态，全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽。•(6)股白肿当下肢深静脉急性栓塞时，下肢浮肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉发生持续性痉挛，可见全肢体的肿胀，皮肤苍白及皮下小静脉扩张呈网状，称为疼痛性股白肿。股青肿和股白肿较少见，是下肢DVT的特殊类型，也是紧急状况，需要紧急手术取栓或快速大剂量溶栓治疗，方能挽救患肢。•(7)腋、锁静脉血栓形成包括腋静脉血栓形成及腋静脉锁骨下静脉汇合部的血栓形成，造成上肢静脉回流障碍，而引起的一系列症状和体征。本病多发生在健康而活跃的男性青年，右上肢多见。发病前患者往往有受挫伤病史，上肢进行不习惯运动，如外展上臂或强力拉伤等。表现为上肢肿胀，疼痛，皮肤发绀和浅静脉曲张，是本病的四大主征。肿胀从手指到上臂延及整个上肢，近侧较为严重，甚至累及胸壁及肩部，呈非凹陷性肿胀，有时疼痛不明显，仅表现为酸胀感，手指活动受限，本病临床较少见。仅占四肢深静脉血栓形成的2％。•根据发病时间，下肢深静脉血栓形成又可分为急性期和后遗症期。①急性期：约在发病后3～4周，此期间，血栓易脱落，因此除肢体血液回流障碍引起的临床表现外，有时还可并发肺动脉栓塞，表现胸闷、胸痛咯血、发热等。严重肺栓塞病人，可出现胸闷憋气，呼吸困难，口唇紫绀，发生急性右心功能衰竭、急性肺水肿、休克等。甚至危及生命。②后遗症期：也称深静脉血栓形成后综合征。是指深静脉血栓形成再通后，静脉瓣膜破坏，静脉血液发生逆流，引起远端静脉高压和淤血等临床表现。患肢有不同程度的肿胀，沉重疲劳感，活动后加重，或朝轻暮重，下肢浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，湿疹样皮炎，慢性溃疡等总结疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。•肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。•浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累计深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。•全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0ºC,有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。谢谢聆听