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甲状腺良恶性结节的鉴别诊断•甲状腺结节是目前发病率非常高的一种内分泌疾病。据相关统计，成人中约4%可发生甲状腺结节，结节恶变率为4.8%--15%。•甲状腺结节的致病因素：可能与性别、遗传因素、缺碘或高碘饮食、射线照射、TSH过度刺激等有关。甲状腺结节良性结节甲状腺癌（恶性结节）良性结节结节性甲状腺肿血管瘤、纤维瘤、畸胎瘤等（较少见）甲状腺腺瘤滤泡性腺瘤乳头状腺瘤甲状腺腺瘤（thyroidadenomas）甲状腺腺瘤是甲状腺良性肿瘤中最常见的一类，可分为滤泡状和乳头状腺瘤两种，前者比较常见。患者多为女性，可以发生于任何年龄，但是常在40岁以下。大部分患者无任何不适感。有的可因囊内出血而出现局部胀痛。•甲状腺腺瘤的超声表现：一般为单发（%），多发少见，结节呈圆形或椭圆形，70%的结节呈均匀低回声，常合并囊性变（乳头状囊腺瘤的囊壁可见乳头状突起或团块状突起），少见钙化，边界清楚，有高回声包膜，结节周边有晕环（小血管围绕或周边水肿所致），内部血供程度不等，结节周边见环绕血流，大于1/2周，结节周围甲状腺组织回声正常。乳头状囊腺瘤•乳头状突起或团块状突起•结节性甲状腺肿（nodulargoiter）•结节性甲状腺肿也称腺瘤样甲状腺肿，多是单纯性甲状腺肿的基础上反复增生和不均匀复原反应所致，形成增生性结节，其结节并非真正腺瘤。•结节性甲状腺肿超声表现：甲状腺多以不同程度的不规则非对称性增大，甲状腺实质回声增粗，分布不均，实质内见多个结节（单发少见），结节边界不清，内部回声多为中等偏强，也可为低回声，结构不均匀，结节内可见片状钙化斑或液性暗区，结节周围无正常甲状腺组织。结节周边或内部可见迂回的分支状彩色血流。甲状腺癌（恶性结节）乳头状腺癌髓样癌未分化癌转移癌等滤泡状腺癌•甲状腺癌(thyroidcarcinoma)•甲状腺癌是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)，预后较好，滤泡状腺癌(20%)，滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转移;甲状腺髓样癌恶性程度较高，可通过血道发生远处转移，未分化癌预后很差，平均存活时间3～6个月。•甲状腺癌超声表现：患侧甲状腺增大，形态失常，结节形态不规则，以单发为多（也可伴发腺瘤、桥本氏甲状腺炎、结甲等），多无包膜（82%）和晕（98%），以实质不均质低回声为主（内部回声呈均质低回声且边界清者需考虑髓样癌，底部回声明显减低或消失者多见于滤泡状腺癌），肿块边界欠清，呈蟹足样浸润生长，内部常见沙砾状钙化。肿块内部血供丰富，边缘血流信号缺乏。甲状腺结节良恶性鉴别的特征性表现一、结节形态•甲状腺结节形态可分为椭圆形类、圆形、不规则形。甲状腺不规则形结节需要高度警惕恶性可能性，在超声声像图上这种生长的不均匀性表现为肿瘤形状轮廓的不规则。甲状腺腺癌二、结节边界•若结节边界清晰，多见于良性结节甲状腺髓样癌部分甲状腺乳状腺癌及滤泡状癌甲状腺淋巴瘤等，这与病灶膨胀性生长，挤压周围组织等结构有关;若结节边界模糊，则多为恶性，而呈蟹足样浸润是恶性肿瘤的声像特征之一，但边界模糊亦可见于结节性甲状腺肿，这可能是其无明显包膜或相互融合而造成的。•甲状腺癌腺瘤三、结节的包膜•恶性肿瘤周围缺乏包膜的表现，少部分早期有包膜，但生长过程中包膜受浸润破坏消失或不完全，提示甲状腺恶性肿瘤浸润周围甲状腺组织，导致无或有不完整假包膜结构。无明显包膜成为肿瘤在生物学上具侵袭性的重要超声特征。甲状腺癌（无包膜）四、结节内部回声•甲状腺癌大多数表现为低回声，假阴性率只有2%～10%，少数可为等回声，高回声，混合回声，当肿瘤结节较小时，结节的主要成分为癌细胞，细胞体积大，容易重叠，间质成分较少，不会形成强回声界面，故其内部回声大多为实质性低回声。因此当甲状腺结节呈中高回声表现时,恶性可能性很小。•据文献统计,甲状腺良、恶性结节分别有23%和12%有液化坏死而呈囊实混合回声。结节性甲状腺肿由于反复增生和不均匀的复原,退行性囊性变非常普遍。一般情况下恶性肿瘤生长速度快于良性,但甲状腺癌中多数为乳头状癌,生长较为缓慢,预后好,所以在甲状腺癌中囊性变的比例并不高。甲状腺癌（实质低回声）腺瘤（内部实质偏强回声）五钙化•据相关文献统计,虽然只有约40%的甲状腺癌内可伴有沙砾样钙化,但其特异性在90%以上。沙砾样钙化是由于癌细胞供血不足导致组织退变坏死而产生的钙盐沉积。声像图上表现为针尖样或点状的强回声,常聚集成簇状,后无声影。甲状腺乳头状癌,箭头所示为沙砾样钙化在没有实性结节的“正常”甲状腺实质内发现的微小钙化,不应忽视。在甲状腺实质内仅有微小钙化而无具体实性肿物,该区域血流丰富,手术病理为乳头状癌对于声像图具有“良性”特点的非常小的(1cm)、边界规则、回声均匀的实性结节,若发现典型的微小钙化,则应高度怀疑恶性而建议手术。甲状腺小结节大小：0.8×0.6cm,边界清晰,其内可见微小钙化病理诊断：乳头状癌当小的恶性病灶与结节性甲状腺肿并存时,由于后者极为常见,前者易被忽视,但在多个增生结节背景中发现的某个结节有微小钙化,则应高度怀疑是否恶变。同一患者，甲状腺实质内可见囊性包块，实质肿块，某一实质肿块其内可见微小钙化，病理：结节性甲状腺肿伴甲状腺乳头状癌•斑块状钙化多伴声影,在结节性甲状腺肿、腺瘤、恶性结节内都可出现,也可见于甲状腺实质内,本身对诊断没有特异性,但更常见于良性结节,良性病变中所出现斑块状钙化或边缘环状钙化多与血肿吸收有关。腺瘤内斑块状钙化结节性甲状腺肿实质内的钙化滤泡分泌的胶体结晶体与微小钙化的鉴别腺瘤囊性变,囊液内见漂浮的胶体结晶甲状腺滤泡癌，实性部分可见微小钙化六、结节周边声晕•甲状腺结节周边晕环一般有环绕的血管、周围受压的组织和包膜,三种均提示该病灶为膨胀性生长。•结节周围出现晕环多支持良性诊断。但晕环并不都是包膜,实际上多数晕环是结节周边的环绕血管,常见于腺瘤,但晕环并不仅见于腺瘤。•根据声晕是否出现中断可分为完整或不规则2种，根据声晕的厚度，可分为薄声晕(≤2mm)和厚声晕(≥2mm)2种，完整厚度均匀的薄声晕可见于甲状腺腺瘤及部分结节性甲状腺肿;而不完整厚度不均的厚声晕则多见于乳头状癌及甲状腺滤泡癌腺瘤腺癌七、结节后方回声•结节后方回声增强及无变化多见于囊性结节或甲状腺良性病变;结节后方回声衰减常可见于恶性结节，这与甲状腺癌内常含有丰富的反应性纤维结缔组织有关当超声透过肿瘤后，能量被吸收衰减，肿瘤后方组织呈低回声或衰减区，称为后方回声衰减表现。甲状腺癌后方衰减八、结节内部及周边血流•结节中央血管的增加和肿瘤增殖活力的增加相关。恶性结节的新生血管生长快，新后血管形成动静脉瘘使血管内压骤变，引起血流流速增快流量增加。甲状腺恶性结节多呈中央型供血，甲状腺良性结节多呈非中央型供血。腺瘤的环状血流甲状腺癌血流九、结节的纵横比•纵横比是诊断甲状腺恶性肿瘤的高特异性指标，对结节的良恶性鉴别有重要意义，甲状腺恶性结节中约38.5%的结节纵横比≥1，良性结节中约5.8%的结节纵横比≥1。•因此纵横比≥1时因考虑恶性结节的可能性。恶性结节良性结节甲状腺结节的其他诊断方法1.甲状腺结节的弹性成像弹性成像是基于人体组织（正常组织及病理组织）在相同应力下所产生的应变不同，从而判断人体组织的软硬度。其基本原理：给予组织一应力，收集组织产生的应变信息，并予以彩色编码显示出来。为电子化的触诊手段，相对于人工触诊，其更敏感、更精确。探头人体组织甲状腺腺瘤甲状腺乳头状癌2.超声引导下甲状腺结节穿刺活检适应症：甲状腺怀疑恶性结节、甲状腺弥漫性病变方法一、细胞学活检（抽吸法）方法二、组织学活检（切割法）谢谢武进人民医院超声科徐海波