皮肤淋巴结诊断

诊断学内容问诊体格检查病历书写基本方法实验诊断器械诊断诊断步骤与临床思维方法体格检查基本方法一般检查(全身状态检查皮肤淋巴结)各部位检查学习要求•掌握皮肤粘膜检查的内容•掌握皮肤粘膜检查方法•掌握皮肤粘膜异常体征的临床意义皮肤疾病皮肤改变(局部或全身)颜色湿度皮疹出血水肿皮肤颜色毛细血管分布血液的充溢度血色素皮下脂肪苍白发红发绀黄染色素沉着色素脱失皮肤颜色苍白(pallor)由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。皮肤颜色发红：毛细血管充血、血流加速及红细胞量增多所致。在生理情况下见于运动、饮酒后；病理情况下见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。持久性发红见于真性红细胞增多症。皮肤颜色发绀(cyanosis)是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。正常人SaO2＞95%正常血色素SaO2＜85%发绀。轻度发绀SaO2＞85%占60%。中枢性全身温暖周围性下垂冷凉皮肤颜色黄染(standyellow)黄疸：血清胆红素浓度增高（高于34mmol/L）时可出现皮肤粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。特点：①巩膜、硬腭后部、软腭黏膜、皮肤。②巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘黄染轻、黄色淡,远角巩膜黄染重、黄色重。胡萝卜素增高：食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁超过2.5g/L时可使皮肤黄染。特点:①首先出现于手掌、足底、前额及鼻部；②不出现巩膜和口腔粘膜黄染。③血中胆红素不高。④停食后好转。药物:如阿的平、呋喃类等药物。特点:①首先出现于皮肤，严重者出现于巩膜；②巩膜黄染的特点与黄疸相反。皮肤颜色色素沉着(pigmentation)是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加深,或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征。妇女妊娠期间，面部、额部出现棕褐色对称性色素斑称为妊娠斑；老年人也可出现全身或面部的散在色素斑,称为老年斑。皮肤颜色色素脱失：当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。临床上常见的包素脱失，有白癜、白斑及白化症。(1)白癜(vitiligo)：为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展缓慢，无自觉症状，不引起生理功能改变。见于白癜风，偶见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退及恶性贫血患者。皮肤颜色(2)白斑(ieukoplakia)：多为圆形或椭圆形色素脱失斑片,面积一般不大,常发生于口腔粘膜及女性外阴部，部分白斑可发生癌变。(3)白化症(albinismus)：为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。皮肤湿度湿度(moisture)与汗腺分泌功能有关,出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。生理情况：气温高、湿度大的环境病理情况：多汗：风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多;甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症休克和虚脱：手足皮肤发凉而大汗淋漓无汗：维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。皮肤弹性皮肤弹性(ehticity)与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛,弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。检查皮肤弹性时,常选择手背或上臂内侧部位,以拇指和示指将皮肤提起松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常,平复缓慢为弹性减弱，后者见于长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速,弹性增加。皮疹皮疹(skineruption)多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。临床上常见的皮疹斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮面。玫瑰疹：为一种鲜红色园形斑疹，直径2-3mm，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘。荨麻疹：为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。玫瑰疹伤寒副伤寒荨麻疹限局性の痒みと発赤を伴う膨疹（ミミズバレ）各种过敏皮下出血皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3~5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。检查时，较少的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，称为蜘蛛痣。分布区域：上腔静脉分布区域内。检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除后复出现。产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。水肿定义：皮下组织的细胞内及组织间隙中有体液积聚过多。分类：凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。可分为轻、中、重三度。水肿轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度下陷,平复快。中度：全身组织均见组织水肿,指压后可出现明显或较深的组织下陷,平复缓慢。重度:全身组织严重水肿,身体低位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出。此外,胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液,外阴部亦可见严重水肿。皮下结节检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。风湿小结：位于关节附近，长骨骨垢端，圆形、无压痛。疤痕瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据。毛发检查时注意毛发的颜色、分布及多少等。病理性毛发脱落常见于以下原因:头部皮肤疾病:如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发,以顶部为著。神经营养障碍:如斑秃某些内分泌疾病:如甲状腺功能及垂体功能减退。理化因素性脱发:放射线，某些抗癌药物导致。淋巴结学习要求•掌握浅表淋巴结的分区及引流范围•掌握浅淋巴结检查顺序及方法•掌握浅表淋巴结检查内容（记录内容）•掌握浅表淋巴结肿大的临床意义淋巴结淋巴结分布于全身,一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下,淋巴结较小,直径多在0.2-0.5cm之间,质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。浅表淋巴结的分区及引流范围淋巴结分组耳前、耳后、乳突区及枕下淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结颈深淋巴结上群颈深淋巴结下群锁骨上淋巴结（左侧）锁骨上淋巴结（右侧）腋窝淋巴结腹股沟淋巴结引流（收集）范围头皮口底、颊粘膜、齿龈等颏下三角区、唇和舌部鼻咽部咽喉、气管、甲状腺等食管、胃等气管、胸膜、肺等躯干上部、乳腺、胸壁等下肢、会阴等浅表淋巴结的检查顺序检查浅表淋巴结时，要求按一定的顺序进行，以免发生遗漏。其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，由浅入深进行滑动触诊，并注意使局部皮肤或组织放松。查颌下淋巴结时嘱被检查者头稍低。颈部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向检查侧。锁骨上窝淋巴结：患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。浅表淋巴结的检查方法•腋窝淋巴结：病人坐位，也可仰卧位，医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约45°，右手指并扰，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。浅表淋巴结的检查方法滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。同法检查右侧。腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。浅表淋巴结的检查内容发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。淋巴结肿大原因及临床意义局部淋巴结肿大非特异性淋巴结炎淋巴结核恶性肿瘤淋巴结转移全身淋巴结肿大可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。