CRRT的适应症及治疗剂量设置

CRRT的适应证及治疗剂量设置新疆医科大学第一附属医院重症医学科柴瑞峰CRRT定义“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November199621世纪重症领域重要发展1970’s.…….1980’s…2000’sIntermittentHemodialysisContinuousRenalReplacementTherapyNephrologistIntensivistCRRT的临床适应证:R.L.Metha.BloodPurification2001;19:227-232肾脏替代•危及生命的适应证：高钾血症酸血症肺水肿尿毒症并发症•溶质控制•脱水•调节电解质和酸碱平衡肾脏支持•营养•CHF时的脱水•细胞因子清除（脓毒血症）•癌症化疗•ARDS时的呼吸性酸中毒•MOF时的液体管理CRRT的ICU临床适应证R.Bellomo,C.Ronco.CriticalCare2000–4:339-345•非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或无尿•严重酸血症（pH7.1）即代谢性酸中毒•氮血症（尿素30mmol/l）•高钾血症（K6.5mmol/l）或血钾迅速上升•临床显著的器官水肿（特别是肺水肿）•严重的进行性血钠紊乱（Na180或115mmol/l）•需要大量输注血制品的凝血功能障碍患者，存在肺水肿或ARDS的风险•怀疑尿毒症性器官受损（心包炎、脑病、神经系统病变、肌病）•药物过量（可透析的毒素）•高温（核心体温39.5℃）CRRT的ICU临床适应证BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154AEIOU酸中毒电解质紊乱中毒超负荷尿毒症CRRT的ICU临床适应证BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154Acidosis酸中毒Electrolytes电解质Intoxications中毒Overload液体过载Uremia尿毒症↓HCO3-↑Lactate↑pCO2↑K+↑Na+/↓Na+↑Ca2+↑Uricacid↑PO4-↑Mg2+阿斯匹林茶碱锂乙二醇甲醇环磷酰胺营养CHF低血压精神状态改变心包炎不知原因的出血9CRRTICU标准ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类1重症患者并发肾功能损害2非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等急性肾功能衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒CRRT在ARF中的作用清除毒素（尿素、肌酐）调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复CRRT在CHF中的作用每时每刻(24小时/7天)的维持液体平衡（所有CRRT治疗）减少腹水和外周水肿减轻肺水肿使心脏充盈压恢复正常全天候维持电解质和酸/碱平衡（CVVHD和CVVHDF）电解质的透析控制碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间可能减少住院天数RefractoryCongestiveHeartFailure:OverviewandApplicationofExtracorporealUltrafiltration,PaulBlakeandEmilP.Paganini,AdvancesinRRT,Vol3,No2(April),1996:pp166-173CRRT在全身感染/脓毒症中的作用推荐意见：脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D）若无合并AKI，不建议早期行CRRT治疗2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南治疗时机法国12个ICU的80例患者的前瞻性随机、多中心研究严重脓毒症/脓毒性休克患者早期（24小时内）使用CRRT是有害的DidierPayen.Impactofcontinuousvenovenoushemofiltrationonorganfailureduringtheearlyphaseofseveresepsis:Arandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2009Vol.37,No.3治疗时机来自23个ICU的观察性队列研究（RENAL）发现，早期〔达到RIFLE-I（AKI1期）到CRRT的时间间隔〕应用CRRT并未提高28d及90d生存率MinJun.TimingofRenalReplacementTherapyandPatientOutcomesintheRandomizedEvaluationofNormalVersusAugmentedLevelofReplacementTherapyStudy.CritCareMed.2014,42(8):1756-1765治疗时机早期使用2L/h的持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）并不能减少脓毒症相关炎性介质，如白细胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、TNF-α，也不能改善脓毒症引起的器官功能障碍，对无严重急性肾衰竭的MODS患者不建议行CVVH治疗RoncoC.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:aprospectiverandomisedtrial.Lancet,2000炎症介质器官功能障碍全身炎症反应综合征：推荐意见:适合非手术治疗的SAP患者宜尽早(72小时内)接受血液滤过[C级]2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在急性重症胰腺炎中的作用治疗时机小样本RCT研究发现，72小时内开始血滤的非手术SAP患者的临床症状明显缓解、第14天的胰腺CT评分和第10天APACHEII评分显著降低，平均住院天数和费用也显著降低毛恩强,汤耀卿.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响.中华外科杂志.1999治疗时机小样本RCT研究显示，发病48小时内接受CVVH，其改善血流动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效JiangHL.Influenceofcontinuousveno-venoushemofiltrationonthecourseofacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.2005推荐意见:创伤患者早期应用CVVH有临床价值2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在创伤中的作用治疗时机BauerM.Prophylactichemofiltrationinseverelytraumatizedpatients:effectsonpost-traumaticorgandysfunctionsyndrome.IntensiveCareMed.200124例无ARF的创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，同时可提高心输出量和组织氧摄取推荐意见:心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT治疗2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在心脏手术后的作用治疗时机GummertJF.Requirementforrenalreplacementtherapyinpatientsundergoingcardiacsurgery.ThoracCardiovascSurg.2004心脏手术患者术后常常并发氮质血症和液体过负荷，若并发ARF，死亡率极高，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗，而尽快接受CRRT治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复围手术期多因素导致AKI围术期发生AFR患者死亡率明显上升推荐意见:高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但介入时机仍不明确2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在重度血钠异常中的作用治疗时机原则上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常使用CRRT纠正高钠血症或低钠血症安全性良好JiDX.Continuousveno-venoushemofiltrationinthetreatmentofacuteseverehyponatremia:areportof11cases.IntJArtifOrgans.Feb2007陈立平.连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性高钠血症.中南大学学报.2006治疗原则急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变高钠血症，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压必须注意调整CRRT配方推荐意见:顽固性心力衰竭药物治疗无效时，可选用血液滤过治疗。[B级]2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在顽固性心力衰竭中的作用治疗时机200例患者的RCT研究[Ⅰ级证据]显示，治疗48小时后，血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；90天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低CostanzoMR.Ultrafiltrationversusintravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol.2007治疗时机小样本RCT研究显示[Ⅱ级证据]，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加LibettaC.Intermittenthaemodiafiltrationinrefractorycongestiveheartfailure:BNPandbalanceofinflammatorycytokines.NephrolDialTransplant.2007CRRT在ARDS中的作用维持酸碱平衡液体控制调节电解质平衡清除毒素一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)比值的改善。ACUTERENALFAILUREINSEPSISFROMPATHOPHYSIOLOGYTOTHERAPYbyClaudioRoncoattheERA–EDTAcongress2006inGlasgowCRRT—挤压综合征Myoglobinclearancebysuperhigh-fluxhemofiltrationinacaseofsevereRhabdomyolysis.CriticalCare2005.Myoweight:17,000DCRRT在横纹肌溶解中的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质治疗时机小样本RCT研究显示横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液PeltonenS.Theeffectofcombiningintermittenthemodiafiltrationwithforcedalkalinediures