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滨州医学院教案（理论课用）课程名称中医内科学授课教师李史清职称主治医师授课对象专业：中医内科学2007年级中医班（组）授课时间2013年11月22日4-6节计划学时3授课课题：头痛病教学目的与要求：了解头痛病的病因病机，掌握头痛病的临床表现、诊断及鉴别诊断，掌握头痛病的辨证分型、治则方案。教学重点、难点：头痛病的诊断、辨证以及头痛病的治疗教学法：课堂讲述和讲解为主，结合图片演示教学手段、用具：幻灯教学内容提要、步骤及时间分配：一、定义和概念（5分钟）二、病因病机（10分钟）三、临床表现（5分钟）四、辅助检查（10分钟）五、诊断（5分钟）五、鉴别诊断（5分钟）五、辨证论治（25分钟）各型头痛病的辨证特点及治疗。熟记各型的代表方药。六、西医治疗（5分钟）七、病例分析（5分钟）八、小结（5分钟）思考题：一、头痛病如何与肝脾肾三脏相关??????二、临床上如何根据头痛部位选择引经药??参考书：《黄帝内经》、《金匮要略》、《景岳全书》执行教案的自我分析教或研观室摩指教导学教意师见教案教案内容备注细目一：概述一、头痛的概念及源流1.头痛的概念头痛是以头痛为主要表现的病证，可单独出现，亦可见于多种疾病的过程中。2.头痛的源流头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”“脑风”，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证，此因三阳经脉俱上会于头，厥阴经脉亦会于巅，故邪客诸经，循经上逆，发为头痛。《伤寒论》还记载了头痛各类不同证候的不同治法，如治疗厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。李东垣在《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等。《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并提出若头痛不愈可加引经药，言：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸。”部分医着中还记载有“头风”一名，王肯堂在《证治准绳》中论述：“浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止无常，愈后遇触复发也。”清代医家王清任倡瘀血之说，用血府逐瘀汤治之。二、头痛与西医病名的关系本篇所讨论主要为血管性头痛、紧张性头痛、头部外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官能症等。细目二：病因病机一、头痛的常见病因内因：情志失调，先天不足，房室不节，饮食劳倦，体虚久病，头部外伤，跌仆闪挫。外因：感受风寒湿热之邪，以风邪为主要病因。二、头痛发病总的病机及转化病位：外感头痛在表，内伤头痛在肝肾。外感头痛多为外邪壅滞经络，络脉不通，头窍被扰而致。内伤头痛多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。外感头痛之病性多属表属实，内伤头痛病性较为复杂，气血亏虚、肾精不足之头痛多属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。细目三：类证鉴别一、外感头痛与内伤头痛的鉴别要点外感头痛者多有起居不慎、感受外邪的病史，起病较急，病势较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛者常有饮食劳倦、房室不节、病后体虚等病史，一般起病缓慢，病势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，痛处固定，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止。二、根据头痛的不同部位判断其经络归属太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，多在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。三、根据头痛的不同性质判断其证候不同头痛因于痰湿者，重坠或胀；肝火者，跳痛；寒厥者，冷痛而刺痛；阳亢者，痛而胀；气血、肝肾阴虚者，隐痛绵绵或空痛。细目四：辨证论治一、头痛的治疗原则外感头痛多属实证，治疗当以疏风祛邪为主，兼用散寒、祛湿、清热之品。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者宜滋阴养血、益肾填精；虚实夹杂者，宜扶正祛邪兼顾。二、风寒、风热和风湿外感头痛的主症、治法和方药1.风寒头痛主症：头痛时作，痛连项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。治法：疏散风寒止痛。代表方：川芎茶调散加减。常用药：川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、嗣芥、防风、薄荷、菊花、蔓荆子。2.风热头痛主症：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热和络。代表方：芎芷石膏汤加减。常用药：菊花、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏。3.风湿头痛主症：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄，苔白腻，脉濡。治法：祛风胜湿通窍。代表方：羌活胜湿汤加减。常用药：羌活、独活、藁本、川芎、白芷、防风、细辛、蔓荆子。三、肝阳、肾虚、血虚、痰浊和瘀血内伤等证候的主症、治法和方药1.肝阳头痛主症：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦而红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳熄风。代表方：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、钩藤、菊花、山栀、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤。2.血虚头痛主症：头痛而晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：养血滋阴，和络止痛。代表方：加味四物汤加减。常用药：当归、生地、白芍、首乌、人参、白术、茯苓、黄芪、川芎、菊花、蔓荆子、五味子、远志、酸枣仁。3.痰浊头痛主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。治法：健脾燥湿，化痰降逆。代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子。4.肾虚头痛主症：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。治法：养阴补肾，填精生髓。代表方：大补元煎加减。常用药：熟地、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍。5.瘀血头痛主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。治法：活血化瘀，通窍止痛。代表方：通窍活血汤加减。常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草、当归、白芷、细辛，郁金、全蝎、蜈蚣、僵蚕。四、常见证候治疗的加减变化风寒头痛，恶寒明显，加麻黄、桂枝、川乌；寒邪侵于厥阴经脉，症见巅顶头痛、干呕、吐涎沫、四肢厥冷、苔白、脉弦者，用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛；寒邪客于少阴经脉，症见头痛、足寒、气逆、背冷、脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎。风热头痛，高热烦渴、舌红少津者，可重用石膏。配知母、天花粉、黄芩、山栀；大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。风湿头痛，胸闷脘痞、腹胀便溏显着者，加苍术、厚朴、陈皮、藿梗；恶心、呕吐者，加半夏、竹茹、生姜；纳呆食少者，加麦芽、神曲。肝阳头痛，若肝郁化火，肝火上炎，可选用丹栀逍遥散，去白术、茯苓，加黄芩、夏枯草、龙胆草、大黄；兼肝肾亏虚，水不涵本，症见头痛目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选用杞菊地黄丸。血虚头痛，血虚导致气虚者，可选用补中益气汤为主方，配合加味四物汤治疗；若血虚阴虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，可在此基础上再加入平降肝阳之品，如天麻、钩藤、石决明、菊花等。痰浊头痛，若痰湿久郁化热，可用黄连温胆汤加天麻、白蒺藜；若脾气虚明显者，可用半夏白术天麻汤加人参、黄芪。肾精亏虚头痛，若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，或用知柏地黄丸；头痛畏寒，面色白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，用右归丸或金匮肾气丸加减。瘀血头痛，若见气虚者，加黄芪、当归；若见寒凝血瘀者，加细辛、桂枝。五、根据头痛的不同部位选用不同的“引经药”太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛，选用葛根、白芷、知母；少阳头痛，选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本等。六、偏头痛的治疗偏头痛的特点是疼痛暴作，痛势甚剧，半侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。可因情绪波动或疲劳过度而引发，与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。治疗当以平肝清热，熄风通络为法，选用菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。