构音障碍

语言治疗学构音障碍吞咽障碍职业病医院冯诚诚一、构音障碍的定义构音障碍：构音障碍又称构音异常，是指构音器官在构音的过程中，构音部位发生错误或呼出的气流方向、压力或速度不准确，甚至整个构音动作不协调，以至语音发生错误的现象。二、构音障碍的分类：运动性的构音障碍弛缓型构音障碍痉挛型构音障碍运动失调型构音障碍运动过少型构音障碍运动过多型构音障碍混合型构音障碍器质性的构音障碍功能性的构音障碍其病理基础是运动障碍。运动性构音障碍：是由于神经病变、与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。三、构音障碍的评定⑴反射⑵呼吸⑶唇的运动⑷颌的位置⑸软腭⑹喉的运动⑺舌的运动⑻言语三、构音障碍的评定评分标准：按照评价步骤，根据患者症状，找到最恰当描述患者症状的等级（a、b、c、d、e）划线。每一横线一分。每一项目最低1分，即e级；最高9分，即a级三、构音障碍的评定评价正式开始前应首先了解影响因素，包括听力、视力、语言、情绪、体位等。填入表内。四、构音障碍的训练1、治疗原则⑴针对言语表现进行治疗目前，从言语治疗学的观点，重点往往针对的是异常的言语表现而不是按构音障碍的类型进行治疗。言语的发生受神经和肌肉控制，身体姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响到言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始，这些状态的纠正会促进言语的改善。四、构音障碍的训练⑵按评定结果选择治疗顺序一般情况下，按呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动逐个的进行训练。同时要分析这些结构与言语产生的关系，根据构音器官和构音评定的结果，决定治疗从哪一环节开始和先后的顺序。一般来说，均应遵循由易到难的原则。四、构音障碍的训练2、构音障碍的具体训练方法⑴松弛训练（首次是15-20分钟）取放松体位，闭目，精力集中于放松的部位。①足、腿、臀的放松。②腹、胸和背部的放松。③手与上肢的放松④肩、颈、头的放松。四、构音障碍的训练做这些活动的目的是鼓励患者通过身体各部位的紧张与放松的对比来体验松弛感。这些活动不必严格遵循顺序，可根据患者的情况，把更多的时间花在某一部位的活动上。如果患者在治疗室学会了某些放松的技巧并能在家中继续练习则非常有益。四、构音障碍的训练⑵发声水平训练呼吸训练（5min-20min）呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张，同时把紧张转移到腹肌和隔肌，而腹肌和膈肌更能承受这种压力和紧张性并且不影响发声。呼吸功能和气流的控制也是语调、重音和节奏的重要先决条件。建立规则的可控制的呼吸能为发声、发音动作和节奏练习打下坚实的基础。四、构音障碍的训练包括：①呼吸运动训练、协调呼吸动作训练②上臂运动③增加气流训练四、构音障碍的训练⑶韵律水平训练发音训练痉挛型构音障碍的喉运动异常，主要是内收增强；失调型和迟缓型构音障碍的喉运动异常，主要是内收减弱。发音训练应根据评价时发现的障碍认真选择下列训练。如:小脑损伤的患者表现为运动失调型构音障碍，其特点是发音启动困难，控制音量和音高困难。如：帕金森氏综合症表现为运动过弱型构音障碍，音量减退、单调，也可有启音困难。四、构音障碍的训练包括：发音启动训练↓持续发音训练↓音量控制训练、音高控制训练、鼻音控制训练四、构音障碍的训练①发音启动训练：h…as…as…u哈欠训练呼气发声（解痉挛）弛缓型可有不同程度的喉内肌瘫痪，可选择推举练习。进一步促进的方法呼气咳嗽、叹气、爆破辅助babu四、构音障碍的训练②持续发音训练：能启动发音后练习此项。一口气尽可能长的发元音，15-20s一口气发1个、2个、3个元音。③音量控制训练：持续发“n”“m”m→mam→mim→mu朗读m字、词、词组、语句音量尽量大背诵1-20，也可变化音量。四、构音障碍的训练⑷发音器官的训练肌肉收缩的力量、时间、运动范围、运动速度和准确性与方向对产生正常言语是至关重要的。任何神经、肌肉的损害，都可影响这些方面。四、构音障碍的训练④音高控制训练：因患者有语音单调、音高异常故扩大音高范围。唱音阶如aaa、mamama3-8度改善后→滑移训练“低-中-高；高-中-低；中-高；中-低；高-中-高；低-高-中。⑤鼻音控制训练。针对鼻音过重者（参考发音器官训练）四、构音障碍的训练分析评价结果，可以发现发音器官的运动力量、运动范围、运动的准确性是否正常。首先，集中训练运动力量、运动范围、运动的准确性；随后再进行速度、重复和交替运动训练。这些运动对产生准确的、清晰的发音非常重要。四、构音障碍的训练包括：下颌运动训练：★张嘴（下降）→闭嘴（上升。缓慢重复）→加速★下颌前、左、右运动→加速（即先练力量、范围、准确性；后练速度、重复和交替运动训练）。唇舌运动训练：注意先练力量、范围、准确性；后练速度、重复和交替运动训练。四、构音障碍的训练软腭抬高训练：用力叹气重复发“pa,dasi,shuma,ni”用细毛刷直接刺激软腭鼓腮→维持→呼出吹管子交替发鼻音和唇音体会他们的区别四、构音障碍的训练.⑸语音训练—重点放在发单音训练①先易后难，根据患者个人情况进行选择。如：练习发“b”,□鼓励患者看治疗师的发音动作。□患者在发音时照镜子，以便及时纠正自己的发音动作。□双唇紧闭，鼓腮口腔内气体压力升高，在发音的同时突然让气体从双唇间爆破而出。四、构音障碍的训练◆练习元音的升调与降调，如a……a……a……a……◆给患者解释不同的感情需要通过不同的语调表达，给患者示范，让其模仿如：兴奋、厌烦、高兴、生气、疑虑、失望、悲哀、鼓励等。◆练习简单陈述句、命令句的语调，这些语句要求句尾用降调。◆练习疑问句，这些语句要求在句尾用升调。四、构音障碍的训练替代言语交流方法的训练重度构音障碍的患者，由于言语运动机能的严重损害，即使经过语言治疗，言语交流也是难以进行的。为使这部分患者能进行社会交流，可根据患者的具体情况和未来交流的实际需要，选择设制替代言语交流的一些方法并予以训练，目前国内常用且简便易行的有图画板、词板、句子板。四、构音障碍的训练图画板画有多幅日常生活活动的画面，对于文化水平较低和失去阅读能力的患者会有所帮助。词板、句子板标有常用词和句子，有些句子板还可以在适当的位置留有空隙，由患者在需要时补充书写一些信息。适用于有一定文化水准和运动能力的患者。吞咽障碍的治疗正常的吞咽食物要从口腔进入胃必须要有完整而正常的吞咽过程。正常吞咽从功能上可分为5个阶段：认知期口腔准备期口腔期咽喉期食道期吞咽的认知期是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑吞咽的口腔准备期是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇，舌，颊将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。口腔期食物进入口腔后，双唇紧闭，咀嚼食物，通过双唇,舌头并面颊肌肉张力的互动，将食物咀嚼成食糜团，舌头左右移动，并向上顶住硬颚，软颚向上提升，咽喉收缩，舌根肌肉提起，最后将食糜团推至舌根咀嚼并味觉更进一步刺激口水分泌，并激起吞咽的基本反射。咽喉期食糜团抵达舌根部，咽喉部打开，让食物进入咽喉。声门紧闭，停止呼吸，喉头向上前方提升，会厌软骨向前，移动以保护气管入口，不让食物进入气管咽括约肌放松正常为1秒至1、5秒食道期食道打开，食物进入食道食物通过贲门进入胃部后，贲门再度紧闭以防食物逆流正常为8-20秒吞咽障碍的定义吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食－吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍的病因神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍等常见吞咽障碍1.认知期意识状态不好脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）食欲不佳常见呑咽障碍2.口腔准备期与口腔期吞咽困难口水过多或不足因双唇肌肉无力，流口水，食物流出口腔舌头无力，或肌肉紧绷，或协调不佳，无法控制食糜团口腔感觉功能低下或不足咀嚼肌无力舌根无力软颚无法上提食物从鼻孔溢出无牙或假牙松弛3.咽喉期吞咽困难咽反射迟缓或无咽反射声门无法紧闭或喉头无法向上前方提起而造成咳嗽，或食物进入气管食物卡在喉咙，即食物残留在梨状窝(pyriformsinuses)痰多不易咳出声音嘶哑环咽肌功能失常–过紧或或度松弛或提升困难呼吸急促，造成吞咽时无法屏住呼吸4食道期吞咽困难食物卡在食道躺卧后食物逆流至口腔吞咽后觉得食物不易进入胃部食道狭窄食道流动力减低或障碍吃一点食物便有饱足感吞咽困难评估1、吞咽困难的症状2、与吞咽有关的口颜面功能评估3、吞咽功能评估吞咽困难的症状咀嚼困难口腔肌肉无力流口水吞咽时出现头部过度动作每口食物会饮料需吞两三次才能下咽食物残余在口腔内部吞咽前后声音水浊无法发声或喘息声进食或喝饮料时咳嗽或呛到进食或喝饮料后咳嗽或呛到呼吸困难低温烧或神智不清餐后反呕用餐时间过长无法自己喂食快速进食或注意力不集中感觉食物卡在喉咙精神状态不佳肺炎或中风反射：咳嗽反射：有迟钝无咽反射：左侧（有迟钝无）右侧（有迟钝无）吞咽启动：正常延迟不能喉功能：最大发音时间（长发“a”）：秒气息音：无轻微明显无力声：无轻微明显费力声：无轻微明显粗糙声：无轻微明显喉上抬：正常不充分不能屏气：能不能闭气后发声：能不能吞咽功能评估反复唾液唾液测试饮水试验（洼田氏）反复唾液唾液测试被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪;3－5秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。洼田氏饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级（优）能顺利地1次将水咽下Ⅱ级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下Ⅲ级（中）能1次咽下，但有呛咳Ⅳ级（可）分2次以上咽下，但有呛咳Ⅴ级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：Ⅰ级，5秒内完成可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级吞咽障碍程度分级Ⅰ.重度无法经口腔进食，完全辅助进食1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练Ⅱ.中度经口腔和辅助混合进食4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行6．三餐均可经口腔摄取营养Ⅲ.轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导Ⅳ.正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法10.摄食—吞咽能力正常吞咽障碍的治疗直接方法间接方法代偿性方法直接方法进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位进食器具勺子吸管杯子进餐注意事项一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉