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（disordersofconsciousness）泸州医学院附属医院范生尧前言意识障碍是疾病处于严重状态的重要标志之一，所以有人把昏迷看作是许多危重疾病的“最后公路”。患者一旦出现意识障碍，应引起高度重视，采取相应的治疗措施。◆概念◆机理◆分类◆病因分析“开关”系统包括：1.特异性上行投射系统2.非特异性上行投射系统系统内不同部位和不同程度的损害即可发生不同程度的意识障碍。脊髓丘系浅感觉（躯体痛温觉、触觉）的传导通路脊神经节(Ⅰ⊙)脊髓后角(Ⅱ⊙)交叉至对侧脊髓丘脑前、后束丘脑腹后外侧核(Ⅲ⊙)顶叶中央后回中、上部中央旁小叶后部经内囊后肢感觉传导径路示意图三叉丘系头面部感觉的传导通路三叉神经节(1⊙)三叉神经节脊束核(痛、温觉)经中枢突三叉神经根脑桥核(压觉)(2⊙)交叉对侧三叉丘系丘脑腹后内侧核(3⊙)经内囊后支顶叶中央后回下部痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路听螺旋器(corti器)→内耳螺旋神经节(Ⅰ⊙)→耳蜗神经→内耳道、内耳孔(入颅)→脑桥耳蜗神经核的腹核、背核(Ⅱ⊙)→斜方体(交叉)→外侧丘系→四叠体下丘(Ⅲ⊙)→内侧膝状体(Ⅳ⊙)→听辐射→经内囊后肢→大脑的颞横回(听觉中枢)听觉传导通路：听觉传导示意图视网膜圆柱、圆锥细胞(Ⅰ⊙)→视网膜双极细胞(Ⅱ⊙)→视网膜节细胞(Ⅲ⊙)→视神经→视交叉(鼻侧视网膜神经纤维交叉)→视束→外侧膝状体(Ⅳ⊙)→视辐射(经内囊后肢)→枕叶纹状区(距状裂两侧的楔回和舌回)视觉传导通路：视觉传导通路和瞳孔对光反射通路1.一般内脏感觉传导通路一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至今尚不完全清楚。内脏感觉传导通路：膝神经节、舌咽、迷走神经下节神经节细胞中枢突孤束核换元丘脑腹后内侧核或下丘脑外侧区换元岛叶⑴经脑神经节：①后连合核换元→脊髓中央管背外侧的→臂旁核换元→丘脑→大脑皮质脊神经节经胞中枢突②后角灰质换元（内脏痛快痛）伴脊髓丘脑束丘脑腹后外侧核换元皮质中央后回大脑外侧沟上部③脊髓固有束内上行（内脏痛慢痛）脊髓和脑干网状结构多次换元丘脑背内侧核换元大脑边缘叶⑵经脊神经节：2.特殊内脏感觉传导通路指传导嗅觉和味觉的通路⑴嗅觉：嗅细胞中枢突形成嗅丝嗅球换元经嗅束、嗅三角和外侧嗅纹梨状前区杏仁周区杏仁体皮质内侧核⑵味觉：膝神经节、舌咽神经下节神经节细胞中枢突孤束核上端额叶岛盖、岛叶丘脑腹后内侧核3.小结各束在脑干中均有特定的路径并向网状结构发出侧支联系。它们最终都精确地投射到大脑皮质相应的感觉区，产生特定的感觉并对皮质有一定的激醒作用。上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图图中黑点区域代表上行网状激活系统。网状结构内的神经元经过多次突触传递，到达丘脑非特异性核团，再由引弥散地向大脑皮质投射(虚线箭头)。图中黑色箭头代表特异性上行投射系统，它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构(1)上行激活性脑干网状结构上行激活性脑干网状结构是指位于脑桥中1/3以上脑干网状结构效应区背侧部分的细胞(网状巨核细胞、脑桥网状核和中脑网状核)。它们发出纤维上行：一部分纤维束投射到边缘系统再转而到大脑皮质；一部分投射到丘脑非特异性核团，再弥散地作用于大脑皮质。脑干网状结构示意图(2)上行网状抑制系的纤维投射：上行抑制系同上行激活系一样，受到双侧特异性传导路侧支和体液影响的触发；也受到丘脑下部后区—中央灰质驱动结构的维持，并受到特定皮质区的下降性影响的控制。上行网状激活系及紧张性激活的驱动结构、上行网状抑制系示意图图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路，黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。⊕代表激活效应Θ代表抑制效应。大脑皮质持续清醒状态的调节：自从上行抑制系统的假说出现以后，皮质适度的清醒状态的维持可以解释为上行抑制系和上行激活系的两种对立的影响，先在皮质内进行复杂的整合而达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。通常，上行激活性影响占有优势，对皮质这种双重影响平衡的失调，可以较好的解释在疾病状况下各种不同的意识水平改变和不同型式的脑电变化，为意识障碍(昏迷)的预防和复苏醒提供了新的治疗线索总结（二）意识障碍的发生机理：清醒的意识是大脑皮质活动和脑干上行网状激活系综合作用的产物，所以昏迷的发生必然是大脑半球或脑干的损害或抑制。1、幕上局灶性损害幕上肿块至脑移位主要分成：(1)中央疝：额、顶、枕叶等实质肿块广泛性脑损害受压大脑深部的中线结构下移压迫间脑中央部下移压迫中脑中脑上部疝至天幕孔以下脑干上行网状激活系损害(2)钩回疝：颞叶沟回→向下挤入天幕孔→压迫中脑→脑干上行网状激活系损害。◆总之，幕上肿块受损水平总是自上而下，层层下降，自大在脑皮质开始→间脑→间脑中央部→中脑→桥脑→延髓而引起损害。2、幕下局灶性病变幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大，小脑前叶、蚓体上部向上移动→形成上行性天幕疝→压迫中脑→而致醒觉不能→昏迷。另外，延髓受压→呼吸循环障碍→脑缺氧→昏迷。3、弥散性病变脑组织坏死大脑皮质水肿、血管扩张意识内容丧失炎性细胞浸润损害皮质边缘激活系导致胶质细胞增生觉醒不能颅内压增高丘脑非特异性投射系4、代谢中毒病变(1)脑必须物质供应不足：氧、糖。(2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。(3)外源性中毒：药物、有毒物质。★日本学者提出意识障碍分为3-3-9度分类标准：正常0意识清醒1、觉醒状态（错乱和谵妄状态）123稍许不明白，大体意识清醒。定向力障碍。不能回答出自己的名字、出生年、月、日2、刺激时处于觉醒状态(停止刺激就进入睡眠状态)(嗜睡、昏睡状态)102030一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动物（如握手、伸手）大多数做错。对简单命令的反应（如握手、伸手）或大声呼唤勉强地睁眼。反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开眼睛。3、刺激也无觉醒状态（浅、中、深昏迷状态）100200300对于疼痛刺激有驱逐的动作。对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。对于疼痛刺激完全无反应。◆去皮层综合征(decorticatesyndrome）或称失外套综合征(apallischessynerome)患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈上肢屈曲下肢伸直的去皮质强直状态，病理反射阳性。可出现吸吮反射，强握反射，及无意识的咀嚼和吞噬，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失禁，存在觉醒－睡眠周期。见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外伤所引起的大脑皮质广泛损害。⑤哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。⑥存在睡眠-觉醒周期。⑦脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。⑧无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。⑨血压心肺功能良好，二便失控。（四）根据意识障碍的时间分类：1.一时性、发作性：如脑供血不足，阿-斯氏综合征，脑震盪，癫痫等。2.急性突发性：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎等。3.缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿4.长期迁延性：如去皮质状态等。(二)主要根据病史进行病因分析介绍AEIOU与TIPS系统1.AEIOU系统A—是Alcoholism(酒精中毒)的字头与这类有关的原因病有：①酒精中毒②低血糖③震颤、谵妄(慢性酒精中毒)④硬膜外或硬膜下血肿(酒醉后外伤)⑤硫胺素缺乏(wernickes脑病)⑥其它中毒E——是Encephalopathy(脑病)和Epilepsy(癫痫)的字头，与这类有关的有：①癫痫②颅内出血(癫痫发作后摔伤)③蛛网膜下腔出血④脑栓塞、脑血栓⑤脑脊髓炎⑥脑肿瘤⑦高血压脑病I——是Insulin(胰岛素)的字头，与这类有关的有:①糖尿病昏迷②低血糖O——是Opiates(鸦片、麻醉剂)的字头，与这类有关的有：①镇静剂②安定剂③麻醉剂U——是Uremia(尿毒症)的字头，与这类有关的有尿毒症或其它代谢障碍：①尿毒症②肝昏迷③低血钠或高血钠症④缺氧⑤阿狭森氏病⑥广泛性垂体前叶功能低下⑦甲状腺功能亢进或低下⑧高血钙或低血钙2、TIPS系统T——是Trauma(创伤)的字头，与这类有关的有：①直接的颅脑损伤：包括硬膜外(下)血肿②间接的：头部外伤可促使阿狭森低病危象、甲亢危象、糖尿病昏迷③继发的：因其它疾病摔倒而继发颅脑损伤I——是Infection(感染)的字头，有关的有：①脑膜炎②肺炎③其它等P——是Psychiatric(精神病学)的字头，有关的有：①癔症②忧郁症③紧张症④精神药物的影响等S——是Syncope(晕厥)的字头，有关的有：①心脏性晕厥等心脏病②血管迷走神经性晕厥③急性失血