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03mm序号工程名称广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程施工单位汕头市潮阳第一建安总公司项目负责人分包单位/分包负责人/模板工程验收表AQ2.10.2.2施工执行标准及编号《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002结构部位四层梁板安装日期年月日检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果立柱材料和规格采用钢管脚手架，规格：0.35mm模板材料和规格18厚的胶合板层高3.8一安全施工方案模板工程专项安全施工技术方案(或设计)审批手续完备有效查资料高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有板及支架系统的设计(计算书)包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距查有关资料有编制、审批根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施查有关资料有措施有编制、审批修改安全施工方案(或设计)须原审批部门批淮符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求进行现场检查满足要求二立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求查有关资料立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件进行现场检查符合要求立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接进行现场检查符合要求满足要求立柱间距必须按安全施工技术方案(计算书)要求搭设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1／1000绝对值不得大于100mm进行现场检查符合要求上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm进行现场检查及钢卷尺丈量符合要求在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加-道水平拉杆,水平拉杆与立柱有可靠连接进行现场检查符合要求三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道进行现场检查剪刀撑与地楼面一般成45°角，由地楼面一直驳到顶部,与立杠连接牢固进行现场检查符合要求支撑主梁的立柱必须按方案(设计书)中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时剪刀撑设置间距不得超过5m进行现场检查符合要求03AQ2.10.2.2(续)符合规范要求模板上的物料必须均匀摆放进行现场检查符合要求四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平荷载、砼输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑砼对模板侧面的压力，倾倒砼时产生荷载等进行现场检查有设置高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下进行现场检查设置符合要求模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施进行现场检查五作业环境垂直交叉作业上下应有隔离防护措施进行现场检查设置符合要求作业面临边防护及孔洞封严措施应到位进行现场检查设置符合要求高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护进行现场检查验收结论：经检查，符合规范要求，同意使用。年月日设置符合要求六方案中其它要求验收人签名总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师：年月日