安全评价申报表（结构）

建设工程施工安全评价自检评分汇总表单位名称：汕头市潮阳第一建安总公司资质等级：一级工程名称：广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程安全评价类别：B类评价阶段：结构总计得分（满分分值100分）其中文明施工得分（满分分值100分）项目名称及分值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分值为20分）脚手架（满分分值为10分）基坑支护与模板工程(满分分值为10分)“三宝”、“四口”防护（满分分值为10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）塔吊（满分分值为10分)起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）86.9878.917.48.88.78.68.58.48.9/4.4自评意见:本工程开工以来能按质按量顺利完成，严格按照各种规范、法规进行施工，无安全事故发生，在结构阶段安全评价中安全及文明检查得分达到合格标准。项目经理(签名):单位质安负责人(签名)：(公章)年月日监理（建设）单位检查意见:项目总监或建设代表(签名):(公章)年月日建设工程施工安全评价申报表工程概况工程名称广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程结构层数结构型式地上5层地下0层工程地点龙江镇登东路东侧建筑面积工程造价20149㎡947.003万元建设单位广东联塑市政工程管道有限公司项目经理姓名柯崇希证书号5103220454施工总包单位汕头市潮阳第一建安总公司安全员姓名郑建龙证书号C（2004）0012109施工分包单位/施工许可证号1042006017监理单位佛山市吉盈建设监理有限公司开工日期竣工日期2006年5月10日2006年12月17日施工单位自评阶段检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分自评等级达标2006.10.12天面层梁板86.987合格阶段自评意见：本工程严格按照JGJ-59-99安全文明施工规范进行施工，做到安全生产，预防第一，在结构阶段安全评价中安全及文明检查得分达到合格标准。单位质安负责人（签名）：（公章）年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任安全生产无事故经济损失事故等级评价机构意见阶段检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评定等级评价意见：该工程项目在这个施工阶段（□认真□能□基本能□未能）执行安全生产法规标准；（□全面落实□落实□基本落实□未能落实）施工现场安全管理措施；施工安全评价申请资料（□齐全□基本齐全□未能达到要求）；（□未有发现□曾发生）重大安全事故。阶段施工安全评价为：（□优良□合格□不合格）安监员：检查组评价机构（公章）负责人：负责人：年月日建设工程施工安全评价书证书编号：监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：安全员：佛山市顺德区建设局制建设工程施工安全评价书填写说明一、依据《佛山市顺德区建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项目完工后，由施工单位填写自评，向区质监站申报安全生产、文明施工情况全过程评价，填写本书。本书一式三份，一份存入监督档案、一份由施工单位保存，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由区质监站填写。三、区质监站、施工单位应将各个阶段各次安全评价的《建设工程施工安全评价申报表》、《建设工程施工安全评价自检评分汇总表》作为评价书附件一并保存。四、施工单位自评意见、区质监站竣工评价结果应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。工程概况工程名称结构层数地上层地下层工程地点建筑面积工程造价㎡万元建设单位项目经理姓名证书号施工总包单位安全员姓名证书号施工分包单位施工许可证号监理单位开工日期竣工日期年月日年月日施工单位自评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：单位质安负责人(签名)：（公章）年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分竣工评价结论竣工等级：检查组评价机构（评价机构公章）负责人：负责人：年月日