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中心静脉置管维护赵悦中心静脉置管的重要性中心静脉置管是目前临床常用的操作技术，是插入中心静脉腔和右心房的装置。它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦,保护静脉。同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测、长期静脉营养、快速输液、化疗等。在临床应用日趋广泛,因此对置管的护理显得十分重要,处理不当可造成各种并发症，严重影响治疗效果，从而被迫放弃治疗。一、中心静脉导管定义中心静脉导管是经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，其尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。简称CVC导管。中心静脉置管是使用人体大静脉，如上腔静脉、下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管。颈内静脉：置管长度14-18cm。锁骨下静脉：置管长度12-15cm。股静脉：置管长度20-25cm。导管留置时间一般不超过30天。1、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。2、准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞等。3、严重出、凝血障碍。4、准备放置导管的肢体，有肌肉挛缩、放射治疗等。5、严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。6、不合作或躁动患者应先给予适当镇静和麻醉剂。禁忌症锁骨下静脉穿刺的优点此处较为平坦易于固定、清洁、更换不影响患者活动利于置管后护理相对安全中心静脉导管维护操作流程一、评估二、操作前准备1、个人准备2、用物准备三、操作步骤及要点1、核对、取体位2、手消3、打开换药包，备用物4、消毒盐水及肝素盐水瓶口5、戴手套，抽取生理盐水及肝素盐水备用6、更换接头7、冲管-封管8、更换透明敷料9、标识10、协助患者取舒适体位，再次核对，告知患者注意事项。11、处理用物，洗手，护理记录一、评估1、敷料：评估中心静脉导管敷料固定情况，有无松动、卷边、潮湿、污染、完整性受损。2、穿刺点及导管：评估穿刺点局部有无红肿热痛、分泌物、渗血、渗液，导管外露长度，导管内有无返血。3、标识：查看置管时间、敷料、接头更换时间。二、操作前准备（一）个人准备洗手，戴口罩（二）用物准备一次性使用换药护理包，10ml、20ml注射器各1个，生理盐水，肝素盐水（10u/ml），干棉签，75%乙醇、2%葡萄糖酸氯己啶，镊子筒，纱布袋、75%乙醇棉球、密闭接头2个，透明敷料，3M胶布，丝绸胶布，无菌手套1副，标识，手消毒剂，污物桶，锐器盒。（一）核对病人：携用物至床旁，神清患者反向核对患者姓名，核对床头卡、腕带信息，并向患者解释，取平卧位，充分暴露穿刺部位。（二）手消。（三）打开一次性使用换药护理包，以无菌方式放入透明敷料、密闭接头、一次性注射器、酒精棉球至少5个、无菌纱布3块。（四）2%葡萄糖酸氯己啶消毒生理盐水及肝素盐水瓶口，备用。（五）戴PVC手套，垫无菌纱布按压瓶体或捏起瓶颈，按照无菌操作方法用20ml注射器抽取生理盐水，用10ml注射器抽取肝素盐水备用。三、操作步骤及要点（六）更换接头1、预冲接头：用20ml生理盐水注射器预冲新密闭接头。2、左手捏起导管，右手铺治疗巾，然后垫无菌纱布卸下旧接头。铺治疗巾卸旧接头三、操作步骤及要点（六）更换接头3、右手取酒精棉球（不宜过湿），用力消毒导管接头横切面及外围。4、连接密闭接头。酒精棉球不宜过湿包裹消毒导管接头拇指按压接头横切面食指、中指捏住接头外围（七）冲管及封管1、冲管：盐水量：5~20ml连接生理盐水注射器抽吸回血，脉冲式冲洗导管。（用大鱼际，推一下停一下）。三、操作步骤及要点（七）冲管及封管2、封管：封管液量：2~5ml连接肝素盐水注射器，正压封管，夹闭导管夹。封管液肝素盐水浓度：0~10u/ml。封管液量：最小液量=（导管容积+延长管容积）x23、撤治疗巾，脱手套。三、操作步骤及要点（八）更换透明敷料1、揭开固定胶布，用酒精棉签去除胶布胶痕。2、揭除敷料：一手固定导管，另一手以0°或180°顺着穿刺方向去除原有敷料。三、操作步骤及要点一手固定导管,另一手0º撕除敷料一手用干棉签固定导管,一手顺穿刺方向180º撕除敷料用拇指搓起敷料边缘（八）更换透明敷料3、手消，戴手套，备碘伏棉球至少3个（不宜过湿）。4、酒精脱脂：提起导管（酒精不可触及导管），用酒精棉球以穿刺点为中心（避开穿刺点，以防酒精进入穿刺点隧道，形成化学性静脉炎）正反消毒皮肤3遍，消毒面积大于敷料面积。三、操作步骤及要点酒精不可触及导管避开穿刺点1cm正反方向反复消毒皮肤3遍消毒面积大于敷料面积（八）更换透明敷料5、碘伏消毒用碘伏棉球以穿刺点为中心正反消毒皮肤3遍，消毒面积大于敷料面积。消毒穿刺点时停顿两秒钟，注意翻转导管擦拭，并消毒固定翼。、6、待干三、操作步骤及要点消毒穿刺点时停顿两秒钟翻转导管擦拭，并消毒固定翼正反方向反复消毒皮肤3遍消毒面积大于敷料面积（八）更换透明敷料7、贴敷料：1）放：无张力放置透明敷料（单手持膜或双手U型放置），敷料中央对准穿刺点。2）导管塑性：捏导管突起部位使之与敷料完全贴合，3）抚：自中央向四周抚平按压整块敷料4）撕边：边撕边框边按压三、操作步骤及要点放导管塑性抚撕边5）脱手套。（八）更换透明敷料8、固定：1）将丝绸胶布打两对折，蝶形交叉固定导管及敷料，2）用3M胶布固定圆盘处（高举平台固定）。蝶形交叉固定3M胶布固定三、操作步骤及要点（九）标识1、在标识上注明敷料更换日期、时间及更换者，贴于透明敷料下缘。2、在标识上注明置管日期、时间、深度及置管者，贴于接头上两横指主管（白管）上。3、在标识上注明接头更换日期、时间及更换者，贴于接头上两横指副管（蓝管）上。三、操作步骤及要点（十）助患者取舒适体位，再次核对，告知患者注意事项。1、保持穿刺部位清洁干燥，导管留置期间避免淋浴，以防水渗入敷料引起感染。2、翻身、变换体位时注意保护，以防导管脱出。3、穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系。4、如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，应及时由医护人员更换。5、输液时不可随意调节输液滴注速度。6、做好心理护理，告知患者导管的重要性及导管脱出的危害，必要时约束，防止自行拔管。（十一）处理用物，洗手，护理记录。三、操作步骤及要点三、CVC护理要点(1)穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。(2)定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用75%酒精消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。(3)连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。(4)保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。(5)应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动或连接处脱落。(6)避免导管从穿刺部位脱落，每隔一定的时间试行抽回血，如回抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。(7)注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。(8）液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量空气进入右心房，从而导致空气栓塞。输液期间维护及时发现堵管先兆每天输液或在应用输液泵之前，先用生理盐水冲管，要注意观察其在自然重力下的滴数情况，一般应至少达到80滴/分钟，若达不到或冲管费力，排除管道扭曲、打折因素后，有可能为导管阻塞，需行通管处理。·及时通管避免堵管1.长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴/分钟时，应每6～8小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。2.若一周内无液体输入时需要冲洗导管一次或两次，可防止血液回流，减少导管堵塞和潜在的感染。•四、CVC维护的注意事项一、CVC导管更换接头时机1、CVC附加的肝素帽或正压接头应至少每7天更换一次。2、肝素帽或正压接头内有血液残留、完整性受损或取下后应立即更换。二、CVC导管的冲管和封管1、脉冲式冲、封管：采用注射器推注的方法进行冲管，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于导管内的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积物的形成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装置容量的2倍通常需要5-10ml冲洗液。2、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管。3、给药前先抽回血确定导管在静脉内再脉冲式冲洗导管。4、输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并充分脉冲式冲管。正压接头封管：连接肝素盐水注射器，实行正压封管，撤出注射器，夹闭导管夹。肝素帽封管：在注射器内留最后0.5~1ml封管液时，边推注药液边退针的方法，确保导管内全是封管溶液，正压封管的瞬间关闭导管夹，再拔出注射器的针头（推速度大于拔针速度）。三、CVC导管更换敷料时机1、CVC置管24小时后常规更换敷料。2、无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次。3、穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料。4、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换敷料。五、中心静脉导管常见潜在并发症1、导管脱出及移位置管部位颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。年龄幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。2、导管堵塞输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。一旦出现导管内血液凝固，可采用肝素盐水边推边拉的方式抽出或溶解血凝块，无效时可用尿激酶溶栓，30分钟后待导管内血块溶解后再回抽，和生理盐水推注通畅。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。3、置管穿刺处红肿、渗出处理为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规消毒红肿、渗出处皮肤,待干覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。3M敷贴可3-5天更换一次，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。每次更换敷料时一注明置管和更换时间。4、导管断裂原因硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。深静脉置管一般是30天，最长不超过3个月，PICC一般为3个月，嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。导管的卡子在封管时避免卡在同一个部位要经常更换适应症1、心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测。2、大量快速扩容。3、需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。4、输入特殊药物：1）刺激性药物：酸性药：如多巴胺、去甲肾、胺碘酮等。碱性药：碳酸氢钠2）输入高渗（氨基酸、20%甘露醇、50%葡萄糖、浓电解质、两性霉素B）或粘稠的液体：（脂肪乳）。5、2周—1个月以内输液治疗。6、外周静脉穿刺困难。谢谢