社区常见健康问题的诊断与处理补充讲义

1社区常见健康问题的诊断与处理补充讲义第一节病史的采集－问诊问诊(inquiry)是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况等全过程，从中获取诊断依据。有些疾病，从问诊中得到的病史特点，就能作出初步诊断，如消化性溃疡、胆道蛔虫症等。问诊还为进一步检查与治疗提供线索，如病人以咳嗽、铁锈色痰、胸痛为主要症状，伴有寒战、高热等时，则提示诊断可能为肺炎。以此为线索，迸--步作肺部体格检查和X线检查，即可明确诊断。随着现代医学的发展，沿用至今或新的特殊仪器诊断技术广泛应用于临床，使疾病诊断水平不断提高，但详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。把问诊中了解到的情况，去粗取精，去伪存真，并使之条理化后记录下来，就是病史。采集的病史是否具有真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊的方法和技巧。（一）问诊的内容问诊的内容即住院病历所要求的内容，应包括:1.一般项目(generaldata)包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者非病人本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可用儿或成字代替。2.主诉(chiefcomplaints)为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，也就是本次就诊最主要的原因，包括1个或2～3个主要症状或体征的发生及其经过的时间。如腹痛、腹泻两天。主诉的性质可有各种各样，包括感觉异常(如头痛、头晕、发热)、功能障碍(如瘫痪、咽下困难)及形态改变(如水肿、肿块)等。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，则应按其发生的先后顺序排列，如“反复发作上腹痛2年，柏油样便2天。”记述主诉要简明，将病人诉说的主要疾苦，改用医学术语加以记录，不可用土语、方言。病程长，病情比较复杂的病例，由于症状、体征变化较多，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现。因此，还需要结合病史分析以选择出更确切的主诉，后者常可提供对某系统疾患的诊断线索。通过主诉，医生常常可初步了解病人患的是哪一系统和哪种性质的疾病。3.现病史(historyofpresentillness)现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后疾病发生、发展、演变的全过程。在询问现病史时，实际上是围绕主诉进行详细询问。可按以下内容进行。（1）起病情况包括起病时的环境、具体时间及发病急缓。每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况，对病因的探索具有重要的鉴别作用。例如，对偏瘫病人应询问偏瘫是在夜间睡眠时抑或正在活动时起病，是逐渐瘫痪还是突然瘫痪。若在夜间睡眠时逐渐发生，提示脑血栓形成;活动时突然偏瘫，则多考虑为脑出血所致。各种疾病起病急缓也不一样，有的疾病起病急骤，如急性心肌梗塞等;有的疾病则起病缓慢，如结核病、肿瘤等。（2）患病时间指起病到就诊或人院的时间，如先后出现几个症状，则按时间顺序询问后分别记录，一天以内的以小时计,一周以内的以天数计,更长的则以周、月或年计。（3）主要症状特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官、病变的部位、范围及性质等很有帮助。例如，一老年男性病人有发作性胸痛，再加上其特点:疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后，波及心前区，为压迫性或紧缩感，疼痛出现后逐渐加重，3～5分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发，去除可能诱发症状的因素后即缓解。根据上述症状的特点，就可拟诊为心绞痛。（4）病因与诱因问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因(如感染、中毒、外伤、过敏等)和诱因(如劳动或情绪、气候变化、环境改变、饮食不当等)。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。病因和诱因并不是每个病人都能觉察出来。因此，发病2也可能是不明原因的。另外，也有的病人把某个偶合情况当成了病因或诱因，问诊时医生应注意分析和鉴别。（5）病情发展与演变包括患病过程中主要症状的变化(进行性加重还是好转)或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如食管癌时，咽下困难为持续性存在，并进行性加重;而食管贲门失弛缓症时，咽下困难多呈间歇性发作，病程较长。有心绞痛史的病人本次发作疼痛加重、且持续时间较长时，则应考虑心肌梗塞的可能。（6）伴随症状指伴随主要症状出现的其他症状。这些伴随症状常为鉴别诊断提供依据。如腹痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气，提示肠梗阻;主诉全身黄染的病人，伴有陶土样大便时，常为胆汁淤积性黄疽，而伴有酱油色尿时，则有溶血性黄疸的可能。反之，按一般规律在某病应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，须知这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。（7）诊治经过病人本次就诊前曾接受过其他医院诊治时，则应询问己经施行过的诊断措施及其结果;若己进行治疗，则应注明使用过的药物名称、用法、剂量和疗效等，供本次制定治疗方案时参考。（8）一般情况包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡眠与大小便的情况和体重改变等，均应详细询问并作记录，这些内容对全面评价病人的预后以及选用辅助治疗措施也是不可缺少的。4.既往史(pasthistory)应详细询问病人既往的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对心脏瓣膜病病人应详细询问过去有否咽痛、游走性关节痛等;对上消化道大量出血的病人应询问过去是否有过消化性溃疡、肝硬化等。在记述既往史时，应注意避免与现病史发生混淆，如现患普通感冒，则不应把既往也患过普通感冒的病情一一写人现病史。对某些重要的既往史，不仅要询问病名，还要问清当时的临床表现，检查项目及结果，治疗方法及效果等。另外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史、外伤、手术、预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也均应按时间顺序记录于既往史中。为避免遗漏，按机体各个系统进行详细询问可能发生的疾病，以帮助医生全面、简要地了解病人的某个系统是否患过疾病，尤其要询问曾患过的疾病与现病之间的因果关系。在现病史中己叙述过的疾病无须在既往史中重复。系统回顾问诊要点列后:（1）呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽程度、性质、发生和加剧的时间、与体位改变及气候变化的关系;咳痰的颜色、粘稠度和气味;咯血颜色和量;胸痛部位、性质以及与咳嗽、呼吸、体位的关系;呼吸困难的性质、程度和出现的时间;有无畏寒、发热、盗汗等。（2）循环系统有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续的时间，有无放射痛、放射部位、发作的诱因和缓解方法;心悸发生时间与诱因;呼吸困难的诱因和程度、与体位和体力活动的关系，有无咳嗽、咯血等;水肿出现的部位和时间;尿量多少，昼夜间的改变;有无肝区疼痛、腹水等。既往是否有过类似的症状，有无高血压病、动脉硬化、风湿热、心脏病等病史。（3）消化系统有无咽下困难、食欲改变、反酸、暖气、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻等。咽下困难呈间歇性或进行性、进展情况、与食物状态(干食、半流质、流质)的关系;呕吐发生的时间、诱因、次数;呕吐物的内容、量、颜色及气味;呕血的量及颜色;腹痛部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛是减轻抑或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛或里急后重;是否伴有发热与皮肤粘膜黄染等。（4）泌尿系统有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛;尿量多少、颜色，有无尿潴留及尿失禁等。（5）造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣等。皮肤粘膜有无苍白、出血点、淤斑、血肿及淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛等。（6）内分泌系统与代谢有无怕热、多汗、乏力、畏寒、视力障碍、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉挛;性器官的发育情况;体重、皮肤、毛发、甲状腺、骨骼的改变。有无手术、外伤、产后大出血。（7）神经系统有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍(如嗜睡、昏迷)、晕厥、痉3挛、瘫痪、性格改变;有无感觉和运动异常及定向障碍。（8）运动系统骨骼发育情况，有无骨折、畸形、关节肿痛、关节强直或变形。有无肢体肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。5.个人史(Personalhistory)包括以下内容:社会经历包括出生地、居住与旅居地区和居留时间(尤其是传染病和地方病流行区)等。职业及工作条件包括劳动环境、工种、与工业毒物、化学药品、放射性物质的接触情况及时间。习惯与嗜好个人卫生习惯、烟酒嗜好及其量等。冶游史有无不洁性交，是否患过下疳及淋病、尖锐湿抚等。吸毒史有无吸毒史及毒物的种类、用量和时间，是否成瘾等。6.婚姻史(marritalhistory)记述末婚、已婚或再婚，结(再)婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。如丧偶，应询问其死亡的时间和原因。7.月经史(menstrualhistory)月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下:行经期天数初潮年龄—————月经时间(或闭经年龄)月经周期天数3一5天例如:15————2008年3月10日(或47岁)28～30天8.生育史(childbearinghistory)初孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性病人应询问有否罹患干扰生育的疾病。9.家族史(familyhistory)询问父母与同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情况，特别应询问有无与病人类似的疾病、与遗传有关的疾病，如糖尿病、高血压病、白化病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到非直系亲属，也需询问。上述内容，如患者系本社区已经建立健康档案的，应充分使用健康档案所记载的有关资料，已记载的情况可从简，或加以核实。（二）问诊的方法与技巧病人由于对医疗环境的生疏或临诊前的情绪紧张，叙述病情常缺乏系统性，也易有遗漏，但对医生又抱有殷切的希望，愿意把病情全部讲出来。因此，医生应当体会病人的这种心情，主动创造一种宽松和谐的环境，以解除病人不安的情绪，使病人能平静地、有条理地陈述罹病的感受与经过。医生不要急于了解情况而进行套问和逼问，这样会使病人产生疑虑心理，躲闪回答或顺口称是或不是，以致不能得到真实的资料。问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如您哪不舒服?病了多长时间?，然后围绕主诉，逐步深人进行询问，如病人主诉腹痛，应问:”您腹痛在什么时候开始的?”是上腹痛还是下腹痛?哪部分最明显?从前是不是有过类似发作?多在什么情况下发作?除腹痛外还有什么其他不适感觉?与饮食有关吗?，等等，以获取病人病史中的规律和特点。当病人所述曾患某种疾病时，应将其主要症状的特点询问清楚，然后推测其正确性。如病人叙述以往曾患肾炎，应询问当时的主要症状及尿液检查等特点，以推测可能是肾小球肾炎还是肾盂肾炎。为了帮助病人把病情讲全讲清，可以插问一些启发性的问题。有的病人不善于主动陈述病情，问一句答一句，遇到这种情况，医生应尽量不提具体问题，待病人对环境适应或心情平静后，再深人询问发病的全过程，包括起病情况与患病时间、主要症状的特点、诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等一系列问题。当病人离题太远时，医生可根据情况加以启发和引导，使之纳入正题。病人在陈述病史的过程中，为了诊断的需要，医生可在恰当的时候提出一些需要进一步弄清的问题。但这种4提问不能带暗示性，以免引入歧途。如一听到病人说间断性上腹痛，就问都是饥饿时发作吧？”迸餐后症状减轻吧?这样的提问往往会使病人在不甚解其意的情况下随声附和，致使病史记录失真，造成诊断的困难。问诊完毕，将病人提供的资料，分析归纳，并按时间顺序和规范格式编写整理于病历（健康档案）中。（三）问诊的注意事项1.问诊前先应拉近医患关系，问诊时态度要诚恳，要有耐心。医生要先向病人作简单自我介绍，了解病人的要求，并表示愿意尽自己所能为他提供诊疗服务。这样做一