腹部外伤课件

外科学第十八章腹部外伤北京大学首钢医院外科教研室雷福明[e-mail]重点内容1腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4未确定是否有脏器伤,主要观察什么内容?5剖腹探查指征是什么?6各脏器伤特点及处理原则是什么?第一节概论什么叫腹部外伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍Abdominalinjury腹部外伤在战时和平时均较常见战时平时发生率死亡率发生率死亡率一次世界大战5-8%53.3%0.4-1.8%10-20％二次世界大战25%朝鲜战争12%越南战争10%★主要危险：1腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血2空腔脏器破裂造成腹腔感染★降低死亡率关键:1早期正确诊断2及时的适当处理贯通伤穿透伤盲管伤开放性非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤闭合性腹腔脏器伤医源性病因及分类腹腔脏器受伤机会%穿透伤钝性伤肝37脾26.2小肠26肾24.2结肠16.5肝16.2大血管11系膜25系膜大网膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5肾5胰3.5十二指肠2.5其它严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素:1暴力强度（单位面积受力大小）、速度硬度、着力部位和方向2解剖特点3内脏原有病理情况和功能状态临床表现(clinicalmanifestation)1单纯腹壁损伤Injuryofabdominalwall2实质性脏器损伤Injuryofparenchymatousorgan3空腔脏器损伤Injuryofviscusorgan4空腔、实质脏器兼有损伤诊断（步骤）diagnosestep一有无内脏伤?详细了解受伤史观察生命体征变化，并注意有无休克全面而重点的体格检查必要的化验检查★有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤1早期出现休克(shock)2持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状3明显的腹膜剌激征4呕血、便血和血尿5有气腹6腹部有移动性浊音(shiftingdullness)7直肠前壁有压痛，波动感或指套有血二哪类脏器损伤？1首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：以内出血(internalhemorrhage)为主空腔脏器损伤：以腹膜炎(peritonitis)为主2什么脏器损伤？(1)有恶心(nausea)呕吐(vomit)、便血(hemafecia)气腹(aeroperitoneum)者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(urinarysysteminjury)(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征(peritonealirritationsign)者示上腹脏器,尤其肝脾破裂多见(4)有下位肋骨骨折(fractureofrib)示肝和脾破裂(ruptureofspleenandliver)(5)骨盆骨折(pelvicfracture)三是否有多发性损伤？(multipleinjury)(1)腹内某种脏器多处破裂(2)腹内有一个以上脏器损伤(3)合并腹部以外脏器损伤(4)腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生四诊断有困难?1实验室检查laboratoryexamination2B超声（B-ultrasound)3X线(x-ray)4CT（computedtomography5放射性核素radionuclide6诊断性腹腔穿刺和灌洗diagnosticabdominalparacentesisandclysis7腹腔镜laparoscope诊断性腹腔灌洗术：diagnosticabdominalclysisA灌洗液含有肉眼血液，胆汁(bile)，胃肠内容物或证明是尿液B显微镜下RBC100×109/LWBC0.5×109/LC淀粉酶100Somogyi单位,灌洗液中发现有细菌(bacterium)。五不能确定有否内脏伤?严密观察1测BP,P,R1次/15-30分2检查腹部体征1次/30分3测RBC,HB和红C压积1次/30-60分,复查WBC4必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗diagnosticabdominalparacentesisandclysis注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛药（acesodyne),不给饮食)观察期间处理:1扩容防休克(fluidexpansiontopreventshock)2广谱抗菌素防治感染(broadspectrumantibioticspreventinfection)3疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压(gastrointestinaldecompression)六剖腹探查exploratorylaparotomy指征1痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大2肠鸣减少,消失或明显腹胀3全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升4膈下游离气体(freeair)5RBC进行性下降6BP稳定→不稳定→下降7腹穿阳性8胃肠出血(gastrointestinalhemorrhage:GIH)9经抗休克（shock)不好转或继续恶化七腹部损伤(abdominalinjury)处理内脏伤处理原则:强调全局观念治疗顺序:心肺复苏cardiopulmonaryresuscitation;CPR→控制外出血→处理开放和张力性气胸→恢复有效循环量,控制休克shock→处理颅脑外伤→处理腹部创伤injuryofabdomen防治休克(shock)是治疗中重要环节:无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂或止痛剂有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至90mmHg后手术积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正休克前提下手术伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手术,并用大量抗生素.手术治疗基本原则basicprinciple麻醉：气管插管全麻切口：就近切口便于探察原则:先止血后修补腹腔内出血探查顺序参考点(referencepoint)1根据受伤史和体征确定2凝血块集中处3猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因止血无腹腔内出血探查顺：肝脾肾→胃十二指肠1部→小、大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段处理原则：先止血后修补关腹前注意事项1恢复腹内正常解剖关系2彻底清除腹内残留液体3仔细核清器械和纱布4污染重伤口皮下放引流条(drain)，污染轻者分层缝合(suture)切口第二节常见内脏损伤的特征和处理脾破裂splenicrupture在腹部闭合伤中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾实质深部）分型被膜下破裂（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂delayedrupturespleen（二周以内）脾破裂splenicrupture脾切除splenectomy脾部份切除脾修补spleenrestore脾移植spleentransplantationgOveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究手术方式肝破裂hepatorrhexis占腹部损伤15-20％，右左肝损伤特点：1可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显2血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流肝破裂hepatorrhexis缝合修补肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式肝切除术Hepatectomy压迫填塞止血下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流胰腺损伤injuryofpancreas占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点：1上腹部直接暴力史，如急刹车2局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿3腹穿液和尿液淀粉酶升高小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查胰腺损伤injuryofpancreas胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。留置引流，不应过早拔除胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式十二指肠损伤injuryofduodenum特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.8％＜24H手术死亡率5-11%＞24H手术死亡率40-50%十二指肠损伤injuryofduodenum有下述情况者可供给诊断:１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化４血清淀粉酶升高５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢７直肠指检时可在骶骨前扪及捻发感８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感十二指肠损伤injuryofduodenum单纯修补术带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术duodenopancreatectomy十二指肠息室化浆膜切开血肿清除术(粘膜完整)胃损伤injuryofgaster胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征胃修补术gastrorrhaphy胃大部切除术subtotalgastrectomy手术方式小肠破裂injuryofintestine受伤机会较大、早期可有腹膜炎手术方式1简单修补2小肠切除吻合：(1).裂口大或挫伤严重(2).肠管多处破裂(3).肠管大部分或完全断裂(4).肠系膜损伤影响血循环(5).肠管严重挫伤、血运障碍(6).肠壁或系膜内大血肿结直肠损伤腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染右半结肠：一期切除吻合左半结肠：修补+结肠造口关闭（4w)直肠中上段：修补＋乙状结肠造口下段：引流＋乙状结肠造口关闭(２-３M)术式腹膜后血肿retroperitonealhematoma;RH损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎腹穿阳性。处理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血肿进行性增大无血肿扩大伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器腹膜后血肿retroperitonealhematoma;RH第三节：腹部多脏器损伤的处理原则第三节：腹部多脏器损伤的处理原则1:腹部多脏器损伤的处理原则抢救生命第一，保全器官第二先处理出血，后处理穿孔。对于穿孔性损伤：先处理污染重的，后处理污染轻的。对于伴有凝血机制障碍的患者：采用损害控制原则。损害控制（dangercontrol）目的：控制出血；纠正低血容量、低体温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱；减少污染；改善生理功能储备，计划再手术。第三节：腹部多脏器损伤的处理原则损害控制（dangercontrol）适应症：躯干高动能撞击伤，血流动力学不稳定严重的胰十二指肠损伤、肝后下腔静脉损伤、严重肝损伤、开放型骨盆骨折、骨盆血肿破裂、失血已经达4000毫升以上。腹部血管伤合并腹部多脏器损伤、多发伤需要优先处理腹部以外的损伤、，腹部内脏损伤合并多发性致命性出血伤、不稳定的复杂的骨盆骨折。严重休克、严重的代谢性酸中毒（PH7.30,低体温35℃）、凝血机制障碍、输血4000毫升以上。处理程序：（1）：首次手术：控制出血、控制腹腔内感染、诊断腹内脏器损伤、腹腔内填塞、暂时关闭腹腔。（2）：ICU连续复苏：纠正低血容量，低体温，凝血机制障碍，代谢性酸中毒。（3）：计划再手术：去除腹腔填塞、确定性损伤脏器修复以及重建损害控制（dangercontrol）腹部腔隙综合症ACS(abdominalcomp