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序号塔式起重机备案编号:塔式起重机出厂编号:塔式起重机在工地的自编号:项目确认内容安装塔式起重机相关安全条件确认表GDAQ21008工程项目名称:1确保拟安装塔式起重机的360°回转空间：1.安装方案的平面布置图是否符合实际；2.平面布置图的图例与尺寸是否符合比例2拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线的安全距离是否符合要求；不满足要求的，应采取安全防护措施3存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩使用情况的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见4在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见使用单位项目负责人(签名):安装单位项目负责人(签名):×××安装单位项目负责人总监理工程师(签名):×××总监理工程师年月日年月日年月日（公章）（公章）