成人急性淋巴细胞白血病诊治进展

成人急性淋巴细胞白血病诊治进展ALL流行病学ALL总疗效UKALLⅫ/E2993的结果显示，20-30岁组的5年OS约45%，而后年龄每增加10岁，OS下降10%，50岁患者低至15%，60岁以上患者OS低至10%，70岁以上患者则不到5%。Blood,2005106:3760-3767.ALL诊断分型（MICM）分子生物学细胞遗传学免疫学形态学ALL免疫表型ALL细胞和分子遗传学细胞及分子遗传学检测ALL预后因素治疗前：年龄白细胞计数免疫表型治疗后：细胞遗传学达到CR的时间中枢神经系统白血病微小残留病治疗前因素Blood2012;120(23):4470-4481年龄和白细胞计数与预后PercentofOSAge:35yearsorolderBlood，2005，106:3760-3767.诊断时CNSL与预后Blood，2006，108：465-472.P=0.03免疫表型与预后Blood，2009，114:5136-5145.BvsTALL无统计学差异（P=0.07）细胞遗传学与预后Blood，2007，109：3189-3197.HeH：highhyperdiploidy(51-65chromosomes)Ho-Tr：lowhypodiploidy(30-39chromosomes)/neartriploidy(60-78chromosomes)High-riskCR的与预后Blood，2005，106：3760-3767.诱导治疗是否达CR是成人ALL长期生存相关的独立预后因素，是否4周以内达CR则不是成人ALL的独立预后因素。(phaseⅡ)微小残留病（MRD）水平与预后GMALLBlood，2006，107:1116-1123.LR：d+11，d+24，MRD10-4/negMR：d+11，MRD≥10-4；d+24，MRD10-4/neg或d+24，MRD≥10-4，W＋16，MRD10-4/negHR:d+24，W＋16，MRD≥10-4Blood，2006，107:1116-1123.LRMRHRLRMRHR残存白血病细胞白血病复发遗传学标志40％表观遗传学标志95％MRD与预后成人ALL的预后分层体系ALL的治疗策略ALL是一组异质性疾病，依照患者的临床特点，制定个体化治疗方案是获得治疗成功的关键。治疗分两个阶段诱导缓解治疗按预后分层的缓解后治疗诱导缓解治疗成人ALL的CR率可达80％-90%，但复发率较高。常用的诱导方案：VDLP，VDCP，VDCLP，Hyper-CVAD。高CR率不再是我们追求的唯一目标，而分子水平CR率的提高更具有临床意义。预后分层标危高危有无供者年龄20岁，20-60岁，60岁治疗策略巩固/维持治疗造血干细胞移植按预后分层的缓解后治疗策略巩固/维持治疗造血干细胞移植ALL缓解后治疗巩固强化治疗对无条件行HSCT的病人，进行巩固强化等序贯治疗。方案：HD-MTX，HD-AraC，Hyper-CVAD，VDLD,AC等，时间大约为一年。巩固强化治疗可以明显提高病人的长期生存率，对于预防复发、治疗CNSL具有肯定价值。维持治疗省略维持治疗会导致较差的长期生存结果，LFS率仅为18%-28%。维持治疗应超过两年，可在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可与巩固强化治疗交替序贯进行。基本方案是6-MP（75~100mg/m2po1/d）和MTX（20mg/m2po或iv1/w），维持期间白细胞计数不超过3×109/L。CNS白血病防治巩固/维持治疗造血干细胞移植ALL缓解后治疗疾病状态对allo-HSCT疗效的影响BiolBloodMarrowTransplant，2003，9：472-481.年龄对allo-HSCT疗效的影响：JofClinOncol，2004，22：2816-2825.高危病人Allo-HSCT的疗效（CR1）LALA-94trial.JCliniOncol,2004,22:4075-4086.n=100n=159OS标危病人Allo-HSCT的疗效（CR1）无关供者(MUD)-HSCT221例成人ALL，中位年龄31（17-62）岁,CR1，清髓性预处理MRD103例，中位年龄32（17-62）岁MUD118例，中位年龄29（17-57）岁OSTRMJofClinOncol，2004，22：2816-2825.单倍型相合HSCT46%4%ALL（n=37）Aversal.JofCliniOncol,2005,23:3447-3454.TRMRelapse单倍型相合HSCTAversal.JofCliniOncol,2005,23:3447-3454.非清髓或RICallo-HSCT非清髓移植主要是通过GVL效应杀伤白血病细胞。DLI可以减少MRD，改善病人的长期生存。21例CR1ALL病人（或年龄50岁，或合并症不能耐受清髓性移植）。预处理方案：含fludarabine和melphalan。100天死亡率为11%，1年复发率为8%，1年DFS和OS分别是77%和71%。BiolBloodMarrowTransplant，2007，13：36997例成人ALL，中位年龄38（17-65）岁预处理方案：Flud+TBI（4Gy）或Flud+Busulfan（8mg/kg）MRD65例；MUD32例DLI21例；随访2年Haematologica，2008，93：303－306.非清髓或RICallo-HSCTALL异基因移植后GVL效应GVHD与DFS53%27%22%ALLauto-HSCT疗效（CR1）LALATrial:auto-HSCTwith2-yearmaintenancetherapy(6-MP+MTX)MRC/E2993Trial:auto-HSCTwithoutmaintenancetherapy复发或难治ALL的治疗Blood，2007，109：944-950.化疗大剂量单药MTX;Ara-C;CTX;DXM原诱导方案加强未用过的药物或新药氟达拉滨，氟法拉滨，奈拉滨（nelarabine）等分子靶向药物地西他宾，TKI,万柯，雷帕霉素等化学免疫治疗CD20，CD19，CD52单抗难治或复发Ph+ALLPh+ALL治疗效果MRCUKALLXII/ECOGE2993OSBlood,2005106:3760-3767.Ph+ALL移植前:化疗+imatinibVS化疗Blood，2005，105：3449-3457.N=29N=3315例Ph+ALL（CR114例，CR21例）。Imatinib疗程：从植入开始到+365天；剂量：400mg/d。结果：中位随访1.4年（0.74-2.7年），12例存活，3例死亡。Imatinib用于Ph+ALL移植后预防复发安全可行。Ph+ALL移植后：预防性应用imatinibBlood，2007，109：2791-2793.AdultMatureB-CellALL的治疗(Burkitt-ALL)诊断标准：除具有ALL-L3的形态学改变外，需免疫学证实。细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD10及BCL6。CD5、CD23、TdT阴性，BCL2阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白，几乎100%的细胞Ki-67阳性。所有患者均有t(8；14)(q24；q32)-MYC／IgH改变或较少见的t(2；8)(p12；q24)-Igκ／MYC或t(8；22)(q24；qll)-MYC／Igλ。位。制订方案的依据和原则：1，GMALL；2，CALGB；原则：高强度、短疗程、短间隔。预化疗,以防肿瘤溶解综合征综合症发生Pred40mg/M2PODays1-5CY200mg/M2IVDays1-5治疗方案(总疗程≥6，17weeks)MTX10mg/m2IT第1、5天Ara-C40mgIT第1、5天DXM5mgIT第1、5天VCR2mgiv第1天MTX1500mg/m2iv第1天（1/10剂量30分静注，9/10剂量23.5小时静滴）IFO800mg/m2iv第1~5天VM26100mg/m2iv第4、5天Ara-C150mg/m2ivq12h第4、5天DXM10mg/m2口服第1~5天方案Ⅰ（1、7、13周）：TIT同上第1、5天VCR2mgiv第1天MTX1500mg/m2iv第1天（1/10剂量30分静注，9/10剂量23.5小时静滴）CTX200mg/m2iv第1~5天ADR25mg/m2iv(15m)第4、5天DXM10mg/m2口服第1~5天在两方案中年龄≥50岁，MTX减为500mg/m2。方案Ⅱ（4、10、16周）老年ALL的治疗老年ALL60岁患者90%以上为B-ALL，Ph（+）发生率高（50%），常伴多种不良预后因素。合并症多，化疗耐受性差，CR率不到60%，持续时间短，OS仅为10%。生存时间DFS探索适宜的化疗剂量强度，改善支持疗法减少激素用量使用低毒性药物（如liposomalvincristine/daunorubicin）诱导方案中加入G-CSF单用或联用分子靶向药物Ph+ALLimatinibCD20+ALLrituximab探索非清髓或RIC的HSCT老年ALL的治疗临床试验Blood.2013;122(8):1366-1375建议Blood.2013;122(8):1366-1375SCTinolderpatientswithALLRICSCT的生存率18%~48%,复发率36%~50%,移植相关死亡率为21%~41%.但，TKIs的应用使得RICSCT在Ph+与Ph–ALL的控制方面的机会可能要好。Haematologica.2011;96(8):1113-1120Blood.2010;116(3):366-374.老年ALL治疗策略Blood.2013;122(8):1366-1375成人ALL危险因素及预后评估成人ALLMRD的检测及临床意义成人ALL常规化疗成人ALL造血干细胞移植复发难治ALL治疗老年ALL的临床特征及治疗小结谢谢！