神经科低钠血症的诊断和治疗

神经科低钠血症的诊断和治疗-----胡小辉荆州市中心医院神经内科交感神经系统房钠肽atrialnatriureticpeptide(ANP)脑钠肽brainnatriureticpeptide(BNP)内髓集合管重吸收钠减少抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统尿钠分泌的控制：水的平衡1、下丘脑渗透压感受器2、右心房和大静脉低压感受器3、颈动脉窦高压感受器4、控制水平衡的两种主要机制：抗利尿激素分泌渴觉（thirst）抗利尿激素分泌的控制：1、血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌。2、有效动脉血容量下降促进抗利尿激素的释放。ADH;alsoknownasargininevasopressin,AVP3、医疗干预（如利尿剂）、肺部感染、恶心、机械通气等促进抗利尿激素的分泌。AlthoughosmoticregulationofAVPismoresensitive,nonosmoticstimulationismorepotent.主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系：•有效循环血容量不足•真血容量不足—呕吐、腹泻、出血、尿路丢失•充血性心功能衰竭、肝硬化•利尿剂•抗利尿激素不合适分泌综合征•激素改变：肾上腺功能不足、甲状腺功能低下、妊娠•高血浆渗透压:高血糖、甘露醇•正常血浆渗透压：高脂血症、甘氨酸溶液、高蛋白血症•肾衰竭终末期•原发性剧渴症•嗜啤酒综合征假性低钠血症：ADH被部分抑制性疾病：ADH水平升高性低钠血症病因：下丘脑合成抗利尿激素血浆渗透压升高储存在垂体后部激活渴觉血管加压素结合到肾集合管V2受体刺激cAMP的合成活化蛋白激酶A磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收细胞外液渗透压增大促进抗利尿激素的分泌作用机制：HyponatremiainPatientswithNeurologicDisordersiatrogeniccausesinappropriatesecretionofantidiuretichormone(SIADH)cerebralsaltwastingsyndrome(CSWS)医源性抗利尿激素不适当分泌综合征脑性耗盐综合征医源性低钠原因分析：1、自由水补充过多。2、转移性低钠：血浆中物质，如葡萄糖、甘露醇、放射对比剂等，促使细胞内自由水转移到细胞外间隙，导致低钠血症。动脉瘤性蛛网膜下腔出血结核性脑膜炎经蝶鞍垂体肿瘤切除术后慢性酒精中毒17.3%34%＞70%25%-35%脑外伤27.2%-34.6%急性颈髓损伤89％发生率低钠血症病因与发生率病因抗利尿激素不适当分泌综合征5526.9%细胞外液丢失5326%利尿4019.6%水肿状态3919.1%肝硬化20心功能衰竭16肾病综合征伴明显的低白蛋白血症3各种原因178.3%原发性剧渴症6脑性耗盐综合征3肾上腺功能不足3耗盐性肾病3甲状腺功能低下2病因：studied204adultpatientswhoeitheronadmissiontoourclinicorduringtheirhospitalizationwerefoundtohavehyponatremia.例数百分比27%26%20%19%8%抗利尿激素不适当分泌综合征细胞外液丢失利尿水肿状态各种原因51%41%8%肝硬化心功能衰竭肾病综合征伴明显的低白蛋白血症34%18%18%18%12%原发性剧渴症脑性耗盐综合征肾上腺功能不足耗盐性肾病甲状腺功能低下204例低钠血症患者病因分布图39例水肿状态患者低钠血症病因分布图17例各种原因导致低钠血症分布图ElectrolyteAbnormalitiesinPatientswithHyponatremi低钾血症和低镁血症在抗利尿激素不适当分泌综合征、利尿剂导致的低钠血症中更加常见。高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见。GeorgeLiamis，etal.ElectrolyteDisturbancesinPatientswithHyponatremia.DOI:10.2169/internalmedicine.46.6223inappropriatefluidreplacementin4patients(21%)不适当补液antihypertensivedrugsin4(21%)抗高血压药物syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormonein4(21%)抗利尿激素不适当分泌综合征cerebralsaltwastingsyndromein2(10%)脑性耗盐综合征edematousstatuscausedbyliverdiseaseinone(5%)肝脏疾病导致的水肿digestivelossinone(5%)消化道丢失Cerda-Esteve等纳入130例神经疾病患者，19(14.6%)存在低钠血症，行低钠血症病因分析，归纳如下：神经科疾病低钠血症常见原因构成图21%21%21%10%5%5%不适当补液抗高血压药物抗利尿激素不适当分泌综合征脑性耗盐综合征肝脏疾病导致的水肿消化道失钠Cerda-EsteveM,Ruiz-GonzálezA,GudelisM,etal.Incidenceofhyponatremiaanditscausesinneurologicalpatients.EndocrinolNutr.2010May;57(5):182-6.蛛网膜下腔出血与低钠血症1、SherlockM等的一项回顾性研究发现316例蛛网膜下腔出血患者出现低钠血症6.5%是由CSWS，69%是SIADH导致。2、动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为26%（14/54），血钠在蛛网膜下腔出血后7天呈上升趋势，随后逐渐恢复正常。尿钠分泌在蛛网膜下腔出血后3天逐渐增加，在蛛网膜下腔出血后第7天明显增加。提示增加的尿量可能是脑性耗盐综合征的预测因子，早期补充钠盐和液体，采用醋酸氟可的松抑制尿钠过度分泌可能有利于预防延迟的缺血性神经功能缺损。KaoL等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为59.2%（187/316）。中到重度低钠血症（serumsodium130mmol/L)发生率为15.2%（48/316），其中CSWS发生率为22.9%（11/48）,SIADH发生率35.4%（17/48）。KaoL,Al-LawatiZ,VavaoJ,etal.Prevalenceandclinicaldemographicsofcerebralsaltwastinginpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Pituitary[J],2009,12(4):347-351.（316patients18yearswithaneurysmalSAH）1、低血容量（Hypovolaemia）54.5%（12/127）2、假性低钠血症（pseudohyponatraemia）27.3%（6/127）3、嗜啤酒综合征（Beer’potomaniasyndrome）9.1%(2/127)4、脑性耗盐综合征（cerebralsaltwastingsyndrome）4.5%（1/127）5、渗透压重调综合征（resetosmostatsyndrome）4.5%（1/127）LiamisGL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情况，发现患者低钠血症发生率为17.3%（22/127）：慢性酒精中毒与低钠血症研究情况：54.40%27.30%9.10%4.50%4.50%低血容量假性低钠血症嗜啤酒综合征脑性耗盐综合征渗透压重调综合征22/127（17.3%）例慢性酒精中毒患者低钠血症病因分析Liamis，GL,MHJ,REC,etal.MechanismsofhyponatraemiainalcoholpatientsAlcohol&Alcoholism[J],2000,35:612-616.血容量不足慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失。引起抗利尿激素分泌增加，引起水潴留血容量降低引起口渴（Thirst）,患者水的摄入增多血容量降低+低钠血症血尿素氮/肌酐上升尿钠浓度减少细胞外液体积减少……补充正常浓度盐水试验性治疗2天，血钠升高5mmol/L提示低血容量性低钠血症。慢性酒精中毒可能导致酮酸、乳酸等可溶性物质再吸收减少，从而引起利尿效果，增加液体丢失。假性低钠血症：1、因酒精诱导的高甘油三酯血症引起。2、血浆非水相明显增加，导致钠离子在总血容量中占的比例减少。3、钠离子在离子相中占的比例、渗透压正常。4、计算公式：血浆含水百分比=99.1-0.1×([TG]+[CHO]-0.07×[TP])[Na]=实测[Na]*94/血浆含水百分比高脂所致假性低钠血症粗略纠正公式：[Na]=实测[Na]+（[TG]+[CHO]）/10[Cl]=实测[Cl]+（[TG]+[CHO]）/10[K]=实测[K]+（[TG]+[CHO]）×0.0041、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。2、啤酒中含盐不足。3、食物中盐和蛋白含量过少导致尿液分泌可溶性物质减少，限制排除自由水的能力。4、如每天摄入3L啤酒，则有0.5L液体潴留，导致稀释性低钠血症。嗜啤酒综合征（Beer’potomaniasyndrome）1.低钠血症135mmol/L2.血浆渗透压280mosM/kg3.尿钠40mmol/L4.至少以下两条：a液体失衡≧-500ml/24hb体重下降≧500g/24hc血清尿素氮/肌酐≧20d24小时内血细胞容积升高3%e肺动脉楔压18mmhgf中心静脉压12mmHgPalmerBF等脑性盐耗综合征的诊断标准：特征：低钠、低血容量、综合征脑性耗盐综合征诊断核心：不适当的尿盐丢失有效动脉血容量减少Avaliddiagnosisof“saltwasting”requiresevidenceofinappropriateurinarysaltlossesandareduced“effectivearterialbloodvolume.”脑性耗盐综合征的致病机制：交感神经输出尿钠增多血容量减少精氨酸血管加压素分泌肾尿钠肽（ANP、BNP）近端肾小管钠再吸收肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管舒张：肾小球滤过率内髓集合管钠再吸收精氨酸血管加压素拮抗剂：水再吸收脑1.正常血容量性低钠血症，当氯化钠摄入增加时不能纠正低钠，而钠平衡可以继续维持。2.尿液稀释能力完整，尿渗透压低于100mOsm/Kg。3.肾上腺、肾脏、甲状腺功能正常，无心脏或肝脏疾病。4.抗利尿激素可能分泌增加。5.见于1/3的抗利尿激素不适当分泌综合征患者。渗透压重调综合征特点：(1)血钠125mmol/L;(2)尿钠30mmol/L;(3)血浆渗透压270mmol/L;(4)尿渗透压血浆渗透压；(5)血容量增加，中心静脉压上升，常12cmH2O，血细胞比容降低，0.20;(6)肾功能和肾上腺功能正常。抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：有效渗透压下降（275mOsm/kgofwater）尿液渗透压（100mOsm/kgofwater）临床正常血容量无细胞外液体积不足的临床体征无直立性低血压、心动过速、皮肤水肿减少、粘膜干燥无细胞外液体积过多的临床体征无水肿或腹水正常饮食摄盐情况下尿钠40mEq/L甲状腺和肾上腺功能正常最近未使用过利尿剂必须特征：血浆尿酸4mg/dL血尿素氮10mg/dL钠分泌分数1%;尿素分泌分数55%补充0.9%生理盐水后低钠血症难以纠正限制水分的摄入可以纠正低钠血症水负荷试验异常（4小时内摄入20ml/kg水分，排泄量80%）或不适当的尿液稀释（100mOsm/kgofwater）血浆精氨酸血管加压素升高支持特征：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：抗利尿激素不适当分泌综合征的关键内容：尿钠丢失而无相应的水丢失导致血浆渗透压下降，尿渗透压升高渴觉阈值降低抗利尿激素不适当分泌综合征尿钠浓度分析：抗利尿综合征