神经科症状诊断学

第三章神经系统疾病的常见症状神经科症状诊断与鉴别诊断第三章神经系统疾病的常见症状第一节意识障碍第十节瘫痪第二节认知障碍第十一节肌萎缩第三节头痛第十二节躯体感觉障碍第四节痫性发作和晕厥第十三节共济失调第五节眩晕第十四节步态异常第六节视觉障碍第十五节不自主运动第七节听觉障碍第十六节尿便障碍第八节眼球震颤第十七节颅内压异常和脑疝第九节构音障碍第三章神经系统疾病的常见症状第三章神经系统疾病的常见症状意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力第一节意识障碍第三章神经系统疾病的常见症状一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）意识障碍的早期表现表现为患者睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡第三章神经系统疾病的常见症状嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）比嗜睡较重的意识障碍患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡一、以觉醒度改变为主的意识障碍第三章神经系统疾病的常见症状嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷一、以觉醒度改变为主的意识障碍第三章神经系统疾病的常见症状嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在生命体征无明显改变一、以觉醒度改变为主的意识障碍第三章神经系统疾病的常见症状嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）中度昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命体征已有改变一、以觉醒度改变为主的意识障碍第三章神经系统疾病的常见症状嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）深昏迷对外界任何刺激均无反应全身肌肉松弛，无任何自主运动眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降一、以觉醒度改变为主的意识障碍第三章神经系统疾病的常见症状二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊（confusion）注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平降第三章神经系统疾病的常见症状二、以意识内容改变为主的意识障碍谵妄（delirium）急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝、语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症，甚至可有冲动和攻击行为病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天第三章神经系统疾病的常见症状二、以意识内容改变为主的意识障碍谵妄的常见病因分类病因颅内病变脑膜炎、脑炎、脑外伤、蛛网膜下腔出血、癫痫等药物过量或戒断后抗高血压药物、西咪替丁、胰岛素、抗胆碱能药物、抗癫痫药物、抗帕金森病药物、阿片类、水杨酸类、类固醇等化学品中毒一氧化碳、重金属及其他工业毒物其他肝性脑病、肺性脑病、低氧血症、尿毒症性脑病、心力衰竭、心律不齐、高血压脑病、伴有发热的系统感染、各种原因引起的电解质紊乱、手术后、甲状腺功能减退、营养不良等表3-1谵妄的常见病因第三章神经系统疾病的常见症状三、特殊类型的意识障碍第三章神经系统疾病的常见症状三、特殊类型的意识障碍去皮质综合征第三章神经系统疾病的常见症状三、特殊类型的意识障碍无动性缄默症第三章神经系统疾病的常见症状持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12月以上其他原因持续在3个月以上三、特殊类型的意识障碍植物状态第三章神经系统疾病的常见症状三、特殊类型的意识障碍意识障碍的鉴别诊断第三章神经系统疾病的常见症状第二节认知障碍第三章神经系统疾病的常见症状二、视空间障碍三、执行功能障碍四、计算力障碍五、失语七、失认一、记忆障碍八、轻度认知障碍和痴呆六、失用第三章神经系统疾病的常见症状一、记忆障碍是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程记忆视空间语言计算执行理解判断认知包括：第三章神经系统疾病的常见症状为大脑对事物的瞬时映像有效作用时间不超过2秒不构成真正的记忆时间短，不超过1分钟信息经学习、系统化后储存进入长时记忆可持续数分钟、数天，甚至终生瞬时记忆短时记忆长时记忆遗忘记忆减退记忆错误记忆增强据长时记忆分类记忆是信息在脑内储存和提取的过程一、记忆障碍第三章神经系统疾病的常见症状顺行性遗忘疾病发生后一段时间内所经历事件不能回忆，近期事件记忆差，不能形成新的记忆，远期记忆尚保存逆行性遗忘回忆不起疾病发生之前某一阶段的事过去的信息与时间梯度相关的丢失遗忘（amnnesia）遗忘是对识记过的材料不能再认与回忆或者表现为错误的再认或回忆一、记忆障碍第三章神经系统疾病的常见症状记忆减退识记、保持、再认和回忆普遍减退记忆增强对远事记忆的异常性增加一、记忆障碍第三章神经系统疾病的常见症状记忆错误记忆有时间顺序上的错误，将过去生活中所经历的事件归之于另一无关时期，患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误,与记忆减退过程有关将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确有其事，不能自己纠正其错误虚构记忆恍惚错构一、记忆障碍第三章神经系统疾病的常见症状二、视空间障碍患者因不能准确地判断自身及物体的位置而出现的功能障碍第三章神经系统疾病的常见症状三、执行功能障碍不能确立目标、制定计划和修正计划、实施计划，从而进行有目的的活动第三章神经系统疾病的常见症状100-7＝？四、计算力障碍计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出第三章神经系统疾病的常见症状自发谈话听理解复述失语的表现失语的定义是指在神志清楚、意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍命名阅读书写以下各项能力残缺或丧失五、失语第三章神经系统疾病的常见症状失语的分类1.外侧裂周围失语综合征2.经皮质性失语综合征3.完全性失语4.命名性失语5.皮质下失语五、失语第三章神经系统疾病的常见症状又称表达性失语或运动性失语以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型口语理解相对保留复述、命名、阅读和书写不同程度受损讲话费力、找词困难、用词不当优势侧额下回后部（44区）（一）外侧裂周围失语综合征1.Broca失语44区五、失语第三章神经系统疾病的常见症状又称听觉性失语或感觉性失语严重听理解障碍口语表达为流利型、语量增多、发音和语调正常，但难以理解，答非所问44复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度命名、阅读和书写障碍优势侧颞上回后部（22区）2.Wernicke失语22区（一）外侧裂周围失语综合征五、失语第三章神经系统疾病的常见症状为流利性口语，言语中有大量错词，自身可感知欲纠正而出现口吃，表达短句完整外侧裂周围弓状束损害导致Wernicke区和Broca区之间联系中断听理解障碍较轻复述障碍较自发谈话和听理解障碍重，二者损害不成比例，是本症最大的特点命名、阅读和书写有不同程度损害3.传导性失语（一）外侧裂周围失语综合征五、失语第三章神经系统疾病的常见症状患者能理解他人的语言，但自己只能讲简单的词或短语，呈非流利性失语病变位于优势侧Broca区附近，损害语言运动区之间的纤维联系复述功能完整保留病变位于分水岭区共同特点：复述相对保留（与其他语言功能障碍不成比例）1.经皮质运动性失语（二）经皮质性失语综合征五、失语第三章神经系统疾病的常见症状听觉理解障碍，对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍病变位于优势侧Wernicke区附近复述功能相对完整，但不能理解复述的含义讲话流利，语言空洞，经常答非所问2.经皮质感觉性失语（二）经皮质性失语综合征五、失语第三章神经系统疾病的常见症状经皮质运动性失语与经皮质感觉性失语并存复述功能相对完整，其他语言功能均严重障碍或完全丧失3.经皮层混合性失语（二）经皮质性失语综合征五、失语第三章神经系统疾病的常见症状（三）完全性失语也称混合型失语，所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失听理解严重缺陷，命名、复述、阅读和书写均不能五、失语第三章神经系统疾病的常见症状（四）命名性失语命名不能，忘记物体名称，能描述物体功能自发谈话为流利型，缺乏实质词，赘语及空话多又称遗忘性失语，优势侧颞中回后部病变五、失语第三章神经系统疾病的常见症状（五）皮质下失语丘脑性失语：丘脑及其联系纤维受损，急性期不同程度的缄默和不语，以后言语交流、阅读理解障碍，言语流利性受损，复述保留基底节、内囊损害所致的失语：言语流利性降低，语速慢、理解无障碍，阅读、复述受损五、失语第三章神经系统疾病的常见症状六、失用失用的分类失用（apraxia）是指意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力，分为以下几种：观念性失用（ideationalapraxia）观念运动性失用（ideomotorapraxia）肢体运动性失用（melokineticapraxia）结构性失用（constructionalapraxia）穿衣失用（dressingapraxia）第三章神经系统疾病的常见症状（一）观念性失用双侧大脑半球病变引起对复杂精细的动作失去准确概念导致患者不能把一组复杂精细动作按逻辑次序分解组合，使得各个动作的前后次序混乱，目的错误，无法完成整套动作模仿动作无障碍六、失用第三章神经系统疾病的常见症状（二）观念运动性失用优势半球顶叶病变在自然状态下，患者可完成相关动作，可以口述相关动作过程，但不能按指令去完成这类动作六、失用第三章神经系统疾病的常见症状（三）肢体运动性失用病变位于双侧或对侧皮质运动区表现为肢体，通常为上肢远端失去执行精细熟练动作的能力，自发动作、执行口令及模仿均受到影响，如不能弹琴、书写和编织等六、失用第三章神经系统疾病的常见症状（四）结构性失用病变位于非优势半球顶叶或顶枕区对空间分析和对动作概念化的障碍，患者绘制和制作包含有空间位置关系图像或模型有困难，不能将物体的各个成分连贯成一个整体六、失用第三章神经系统疾病的常见症状（五）穿衣失用病变位于非优势半球顶叶丧失习惯而熟悉的穿衣操作能力表现为患者穿衣时上下颠倒，正反及前后颠倒，扣错纽扣，将双下肢穿入同一条裤腿等六、失用第三章神经系统疾病的常见症状七、失认失认的分类是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物，失认可有以下几种：视觉失认听觉失认触觉失认体象障碍第三章神经系统疾病的常见症状七、失认（一）视觉失认病变位于枕叶以前熟悉的事物不能准确识别、描述及命名，通过其他感觉途径可以认出包括：物体失认、面容失认、颜色失认第三章神经系统疾病的常见症状七、失认（二）听觉失认病变位于双侧颞上回中部及其听觉联系纤维听力正常却不能辨认以前熟悉的声音第三章神经系统疾病的常见症状七、失认（三）触觉失认病变位于顶叶角回及缘上回即实体觉失认，无初级触觉及位置觉障碍，但闭眼后不能通过触摸辨别以前熟悉的物品，睁眼看到或听到物体发出的声音就能识别第三章神经系统疾病的常见症状病变位于非优势半球顶叶指患者基本感知功能正常，但对自身存在、空间位置及各部分之间的关系失去辨认能力临床表现为：偏侧忽视、病觉缺失、手指失认、自身认识不能及幻肢现象七、失认（四）体象障碍第三章神经系统疾病的常见症状八、轻度认知障碍和痴呆（一）轻度认知障碍认知功能下降日常基本能力正常介于正常衰老和痴呆之间的中间状态，是一种认知障碍综合征第三章神经系统疾病的常见症状