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中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它安徽省教育厅监制安徽省卫生厅合肥市中小学学生体检表检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形体机能身高cm体重kg血压mmHg医生签名内科心肺肝脾医生签名口腔龋齿╋╋╋╋╋╋牙周医生签名眼科沙眼视力右左医生签名检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日外科头部颈部脊柱胸部四肢皮肤淋巴结医生签名*检验结核菌素试验医生签名**肝功能谷丙转氨酶（IU/L）胆红素（umol/L）检查结论正常需复查项目病名主检医生签名注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。