搜索
实验诊断学王素青1、定义应用物理、化学、生物、生化、免疫、遗传等技术和方法，对人体血液、体液、骨髓、分泌物、排泄物、组织细胞等进行检验，以获取病因、病理变化、器官功能状态等资料，协助疾病诊断、病情观察和疗效判断的学科。2、内容包括临床血液学检验、生化检验、免疫检验、微生物检验、分泌物及体液检验。3、学习目的与要求作为临床医生，在选择使用项目和评价结果时一定要多与检验医生沟通，特别在结果与临床不符合时，更要正确分析，综合诊治。要求：了解各项目原理、熟悉标本采集方法和注意事项，掌握临床意义和适用范围。正确评价分析结果。课堂认真听讲，笔记重点内容。第一章血液检验血液组成：血浆（55％）红细胞血细胞白细胞（45％）血小板血细胞发育过程第一节血液分析仪检测指标与临床应用1.手工法：原理简单、方便实用，但是比较费时费力、影响因素较多。2.仪器法：灵敏度高、技术先进、信息含量大、容易标准化，规范化。血细胞检查是指对外周血中红细胞和白细胞数量和质量的化验检查，包括血细胞计数、白细胞分类计数、血红蛋白测定、红细胞比积、同时注意观察血涂片中红细胞及白细胞形态有无异常，某些情况下应注意观察有无异常细胞或寄生虫等。一、仪器检测原理•库尔特原理—细胞颗粒通过计微小孔时，瞬间电阻变化形成脉冲电流，以此进行细胞计数和体积测定。•三分群：•小细胞群35—90fl主要是淋巴细胞•中间细胞群90—160fl包括单核、嗜酸粒、嗜碱粒、幼稚、白血病细胞•大细胞群160fl以上主要是中性粒细胞异常报警:仪器对异常结果会打出警告符号（示高、低、偏左、偏右）抚州医学分院二、参考值(仪器不同，值略不同。有18或21项。仪器对异常结果会打出高、低、偏左、偏右等警告符号）血红蛋白Hb:男性120-160g/L(12-16g/dL)女性110-150g/L（11-15g/dL）新生儿170-200g/L（17-20g/dL）红细胞RBC:男性（4.0-5.5）ⅹ1012/L（400-550万/ul）女性（3.5-5.0）ⅹ1012/L（350-500万/ul）新生儿（6.0-7.0）ⅹ1012/L（600-700万/ul）•白细胞计数WBC•成人（4.0-10）ⅹ109/L（4000-10000万/ul）新生儿（15.0-20.0）ⅹ109/L6个月至2岁（11-12）ⅹ109/L白细胞分类•中性杆状核粒细胞Nst1-5%绝对值（0.04-0.5）ⅹ109/L•中性分叶核粒细胞Nsg50-70%（2-7）ⅹ109/L•嗜酸性粒细胞E0.5-5%（0.02-0.5）ⅹ109/L•嗜碱性粒细胞B0-1%（0-0.1）ⅹ109/L•淋巴细胞L20-40%（0.8-4.0）ⅹ109/L•单核细胞M3-8%0.12-0.8）ⅹ109/L•红细胞比积HCT男性0.4-0.5（40-50％），平均0.45女性0.37-0.48（37-48%），平均0.40•红细胞平均血红蛋白含量MCH27-31pg•红细胞平均体积MCV82-95fl•红细胞平均血红蛋白浓度MCHC320-360g/L（•血小板计数PLT（100-300）ⅹ109/L三、中性粒细胞变化临床意义•中性粒细胞占WBC大部分，二者意义基本相同•寿命：骨髓10—12天、外周血3—9天干细胞池原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核粒细胞分叶核粒细胞分裂池成熟池贮存池生长成熟池功能池骨髓血液组织循环池边缘池组织衰亡粒细胞生成动力学功能：通过趋化、变形、粘附作用起吞噬、杀菌（毒）功效。生理变化新生儿、儿童（2岁内）高，妊娠后期、激烈运动、高温、严寒时呈一过性增高。•病理性增多通过骨髓储存池释放、边缘池释放而增多。A、急性感染（化脓性）轻度中度重度极重度WBC(x109/L)N10－20＞20N或↓NC(%)↑↑↑↑NC左移(-)轻度明显极明显机体反应良好良好良好感染性中毒性休克病理性增多B、急性中毒代谢性、药物性的。以分叶为主C、急性大出血特别是内出血D、严重组织损伤外伤、烧伤、大手术、急性心肌梗死（区别心绞痛）E、急性溶血F、白血病、恶性肿瘤病理性减少•中性粒细胞〈1.5ⅹ109/L称为粒细胞减少〈0.5ⅹ109/L称为粒细胞缺乏。原因为骨髓生成障碍或血液破坏消耗过多A、某些感染如病毒、伤寒副伤寒菌、疟原虫B、血液病再障、巨幼贫、MDS、红血病C、理化损伤射线、苯铅汞中毒、抗癌药D、脾亢、淋巴瘤等四、嗜酸、嗜碱性粒细胞变化临床意义嗜酸粒细胞增多见于寄生虫病（绝对性）变态反应（过敏）、皮肤病湿疹、天疱疮猩红热慢粒、MDS等（生理功能：抑制过敏、蠕虫免疫）嗜碱粒细胞增多（绝对性）见于过敏、慢粒、转移癌等（生理功能：介导超敏）五、单核细胞变化临床意义单核细胞进入组织内即为巨嗜细胞，增多见于：1、血液病如M5（急单）、淋巴瘤、MDS、恶组2、某些感染如结核、急性心内膜炎六、淋巴细胞变化临床意义有T淋巴（寿命数月、年）、B淋巴细胞（寿命约3、4天），分别参与细胞免疫和体液免疫，血片形态不能辨认。在WBC时随中性粒细胞增减而呈相对性变化绝对增多1、儿童生理变化N70%50305070L30%50705030（出生）（生后1周（2-3岁）（4-5岁）（成人）（婴幼儿期淋巴细胞比例较高，5、6岁后渐降）2、病理增多见于急淋、慢淋、淋巴瘤、病毒感染、结核病、移植排斥反应绝对减少见于先天、后天免疫缺陷病、放疗、长期用肾上腺糖皮质激素七、红细胞参数临床意义•红细胞主要通过血红蛋白发挥运氧、排二氧化碳功能。RBC、Hb意义基本相同（一）、RBC、Hb1、生理性变化年龄、性别存在差异，主要受肾上腺促红细胞生成素影响。•增多见于高原生活（缺氧）、激烈运动、情绪激动等，为一过性•减少见于儿童（生长需要）一般比成年人低10—20％妊娠中后期（供应不足）部分老年人（造血不足）2、病理性增多•原发性增多见于真性红细胞增多症•继发性增多见于慢性严重心肺病如先心、肺气肿、肺心病•相对性增多见于严重腹泻、脱水、大面积烧伤3、病理性减少贫血定义：单位体积血液中RBC、Hb低于正常值低限贫血程度Hb轻度＜90g/L中度90～60g/L重度60～30g/L极重度＜30g/L（二）、HCT•红细胞比积又称血球压积是指血细胞占全血容积的比值。增减意义基本同RBC、Hb。•在血液流变学有重要意义，HCT增大，血粘度增大，高粘滞血症易形成血栓。（三）、三种平均值红细胞平均体积MCVHCT/RBC（正常值82-95fl）红细胞平均血红蛋白含量MCHHb/RBC（正常值27-31pg）红细胞平均血红蛋白浓度MCHCHb/HCT（正常值320-360g/L）•贫血分类MCVMCHMCHC病因正细胞性贫血80—10027—31320—360再障急失血急溶血血液病大细胞性贫血〉100〉31320—360巨幼贫、恶性贫血小细胞性贫血〈80〈27320—360肾性贫血、（单纯）慢性感染小细胞低色素贫血〈80〈27〈320缺铁贫慢性失血红细胞体积分布宽度RDW•是由仪器检测10万个红细胞后，算出体积大小分布的离散程度。用于判断贫血类型。RDW越大表示红细胞体积大小越不均一。如缺铁贫、巨幼贫的RDW会增大，而再障、失血、慢性肾性贫血的RDW一般不变化。八、血小板正常：园、椭圆异常：幼稚血小板大小不等畸形正常值(100–300)×109/L血小板计数临床意义减少生成障碍：再障、巨幼贫白血病骨纤破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC增加原发性：骨髓增生性疾病(慢粒、真红)反应性：炎症、癌症九、三种直方图意义血细胞的脉冲信号经过放大、甄别、整形后，送入计数系统，得出计数结果。横坐标为脉冲高低，纵坐标为脉冲次数（细胞分布直方图）•2、RBC直方图（模式图）•••缺铁贫血巨幼贫•••••100200300400（fl）不同贫血，RBC图形有不同特点3、PLT直方图（模式图）102030（fl）第二节血细胞形态检查•外周血涂片染色后显微镜观察细胞形态•一、WBC及DC•（一）、正常形态1、中性粒细胞圆形、直径10—15um、核染色质粗糙深紫红色，有杆状和分叶核，胞浆有淡紫红色颗粒。2、嗜酸、嗜碱性粒细胞胞浆分别含桔红色亮丽、紫黑色粗大颗粒。3、核细胞不规则圆形、直径15—25um、核不规则，核染色质疏松，浆丰富淡兰色4、淋巴细胞小淋巴几乎裸核，大淋巴有一些淡兰色胞浆。核致密深紫色成块。（二）、异常形态1、中性粒细胞大小不均见于慢性感染；中毒颗粒见于重度感染、大面积烧伤、中毒退行性变（核溶解、固缩、碎裂）空泡变性、杜氏小体、核分裂见于严重感染阿氏小体见于急性白血病（中毒颗粒）见于严重感染、烧伤、中毒空泡变性见于严重感染阿氏小体（为红色）多见于急性白血病时原始、早幼粒细胞和幼稚单核细胞胞浆中杜氏小体（为兰色）是红色胞浆中残留下来的一小块淡蓝色胞浆（含RNA），经常与严重感染时出现的其它粒细胞“中毒性”改变并存核分裂、畸形见于严重感染、白血病等2、异常淋巴细胞•有浆细胞型、单核细胞型、幼稚细胞型三种。见于病毒感染和传染性单核细胞增多症。（三）、N核象变化包括核左移、核右移、类白血病反应原始幼稚杆状2-3叶核4-5叶核更多叶极度左移左移正常右移（白血病、类反应）（感染）（感染恢复）核左移定义：外周血杆状核或以上的幼稚细胞增多，超过5％。核左移伴WBC升高示骨髓再生功能好，见于急性感染、急性溶血、失血、类白血病反应。核左移不伴WBC升高，示骨髓造血功能低下，见于败血症、伤寒、中毒休克再障核右移定义：分叶核增多，5叶以上比例超过3％常伴WBC减少；见于巨幼贫、长期抗代谢药治疗；炎症恢复期可右移，但如果病程中突然出现右移示预后不良。类白血病反应定义：指机体受某些疾病或外界刺激而产生外周血WBC升高和/或出现幼稚细胞（以中晚幼为主），类似白血病表现的血象反应。见于急性重度感染、恶性肿瘤有明显诱因，随病因去除而恢复正常。WBC（50—100）ⅹ109/L，RBC、PLT基本正常二、红细胞形态检查瑞氏染片中正常红细胞呈淡红色，中心淡染、直径6—9um1、形态、染色异常•大小不均见于增生性贫血（）•小细胞见于缺铁贫、铁粒幼贫、常伴低色素，球形红细胞增多症为深染。•大细胞见巨幼贫，常伴嗜高色素深染•镰形、口形、靶形等。镰形红细胞口形红细胞（见于血红蛋白分子病）结构异常嗜碱性点彩红见重金属中毒和巨幼贫H-J小体、卡波氏环见于巨幼贫、溶贫、红白血病有核红细胞均属病理造血。见溶贫、红白血病。碱性点彩红C见于铅、铋、汞、苯中毒；溶贫和巨幼贫等H-J小体是核的残留物，表现为在成熟或晚幼红细胞胞浆内有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。多见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、脾切除后以及缺铁性贫血等的骨髓及血片。第三节贫血其它检查一、网织红细胞计数Ret1、定义晚幼红细胞脱核后，胞浆内残留一些核糖体、核糖核酸等物质用亚甲蓝或煌焦油蓝碱性染料活体染色，成蓝绿色网状结构，故称网织红细胞。干细胞早中晚幼稚细胞成熟红细胞（寿命约120天）网织红细胞72hr48hr20％Hb2、参考值•成人0.5—1.5％•新生儿2—6％•绝对值（24—84）×109/L网织红细胞生成指数RPI=Ret%Ret成熟时间×HCT0.45RPI表示网织红细胞生成相当于正常人的多少倍3、临床意义•直接反应骨髓造血功能好坏A、评价骨髓造血功能Ret↑见于溶贫、失血贫，高达10—20％，二周后恢复正常。Ret↓见于再障，绝对值〈15×109/LB、贫血疗效观察治疗有效Ret↑C、RPI增高表示骨髓有效造血功能旺盛。二、溶贫检查溶贫的病因、病种、发病机理较复杂，依据下列情况选择合适检查1、确定有无溶贫•红细胞畸形、破碎RBC、Hb↓血浆游离Hb↑血浆总胆红素、结合胆红素均↑尿胆原（+）血红蛋白尿镉标记红细胞寿命半衰期缩短2、确定血管内、外凝血•凡是血浆游离Hb↑，血红蛋白尿、血清高铁血红蛋白（+）均提示有血管内凝血。3、病因检查形态学检查：球形、靶形红细胞红细胞渗透脆性试验：酸溶血、尿含铁血黄素：血红蛋白电泳：Coombs试验：贫血诊断分三步首先确定有无贫血（RBC、Hb、HCT）其次确定