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第一章心理诊断技能玉林分区培训资料第二节识别病因第一单元引发心理与行为问题的生物学因素1.咨询或检查求助者是否有躯体疾病。2.对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。3.考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。4.考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。(一)生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系(身心反应)心理因素会导致生理功能方面的变化生理功能的改变，也会引起心理活动的改变对生理活动的改变未陈述或一带而过，可能是求助者在这方面的无知而忽略，或涉及某些隐私而回避例1（P35）男性，12岁，某县城的初一学生。家长发现儿子考上初中后，学习吃力，成绩下降。自诉：头痛、头晕，上课注意力不集中。自己虽经努力不能克服，且每节课的后半部分加重。由于该生这一年来迅速发育，长得较高，被安排在班里后排的座次，症状加重。考虑到视觉疲劳的因素，又考虑到在当地县城所购的近视眼镜可能质量有问题，遂请他去正规医院找眼科大夫检查，最后证实有较重的屈光不正，改佩合适的眼镜后症状消失。例2（P35）女性19岁。近2年来心情不好，时常哭泣，学习成绩下降。该女生称不可能有男人喜欢她。称有一次洗澡时，有位女同学说她的下身较特别，当时未在意，但次日发现有的男同学在背后窃笑，认为可能是那位女同学说出了她的隐私，感到伤心，怕以后不能嫁人。请妇科医生检查，发现一侧小阴唇稍大，合并有阴道炎症。进一步询问，该女生有经常触摸一侧小阴唇的行为，又因不注意卫生而引起白带多，下腹疼痛。只觉得症状日渐加重，加重了心理压力。(二)常见躯体疾病所致心理行为异常[症状标准]1、有躯体、神经系统及实验室检查证据；2、有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：智能损害综合征；遗忘综合征；人格改变；意识障碍；精神病性症状；情感障碍综合征；解离、转换综合征；神经症样综合征。引起心理行为异常的常见躯体疾病1、感染2、肺性脑病3、肝性脑病4、心源性脑病5、肾性脑病6、内分泌系统疾病甲状腺、脑垂体前叶、肾上腺皮质7、代谢疾病8、手术后9、艾滋病所引起的心理行为异常①HIV病毒感染者A、未接受抗体监测者：无相应心理变化。B、抗体检查确认阳性者：出现相应的心理变化。否认期：怀疑是否弄错，多次化验。怨恨期：自责或迁怒于他人，或实施报复。妥协期：求医问药，祈求生机。抑郁期：丧失信心，绝望轻生。接受期：面对现实，过一天算一天。②AIDS患者A、出现症状才确诊者，多数会引发心理危机。B、事先已知感染者，也会出现明显的抑郁反应。(三)生物年龄对心理行为活动的影响在考虑生物学因素对心理行为的影响时，年龄是个不可忽视的因素。儿童尿床不会成为心理负担，但对成人来说就会引起高度的焦虑。大学生谈恋爱已得到默认，中学生则必须说不。老年人打牌、下棋、看电视应该鼓励，其他人则应适而可止。儿童的心理障碍特点心理障碍可由一个恐怖电影镜头的惊吓产生，却很少由小朋友之间打架而形成。家庭不和是儿童心理障碍的常见原因。心理障碍多以行为障碍为主，如多动、缄默、多余动作或退缩行为等等。少年期时，他们的行为和心理障碍除学前期不良教养的影响外，更重要的是入学以后成人的错误对待给少年个性造成的不良影响。“一好百好”、“一不好百不好”的教育观对儿童个性的形成有严重的不良影响。家长和教师专注于儿童的学习成绩，对孩子的要求和评价中以学习成绩为惟一准则。成人的这种对待，对于自我认知能力尚未发育成熟的学童来说是一种可怕的打击和压抑。他们为此而丧失一切信心，自卑、焦虑，最后破罐破摔．少年厌学情绪在我国越来越严重。基于学习兴趣低落，学习上信心不足，对成人世界由不理解而产生的探究意向，再加上对不公平对待的不理解和反抗，往往造成离家出走，这是少年中存在的较严重的问题．例3XX男性10岁，小学3年级学生。自幼聪慧，两岁半能讲很多话，但胆小、敏感，一人不敢在家。晚上必须妈妈陪在身边才可入睡。7岁时，父母离异，与其父一道生活，因思念其母，常跟其父闹别扭，不好好吃饭，在学校惹事。开始时其父还管一管，后来其父兴趣转移，就放手不管了。近一年来，学习成绩很差，经常偷拿家里的钱10元、20元不等，多次外出流浪不归家，少则3-5天，多则10天半月。老年人的心理特点倾向回忆往事，不愿展望未来。情绪较低沉。需要比较现实，有事可做即可。孤独感常见。性别因素对心理行为的影响对象的选择“失贞”问题“更年期”的变化第二单元引发心理与行为心理问题的社会性因素1、确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境。2、分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。3、确定社会文化(如道德、风俗、习惯等因素)与心理障碍发生的关系。例4（P41）XXX男性38岁某剧团的编剧。本来在省城工作、生活的挺好。在妻子、女儿不同意调回的情况下，执意要调回老家。回去后，工作不对口，原来特长不能发挥。与父母同住在一处很小的房子里，冬天没有取暖设备。正在后悔想再调回省城之际，妻子提出了离婚的要求。而原剧团已调入新编剧，对他的调回请求不搭理。一年来，感到人世炎凉，自尊心受伤害。悔恨、失望、痛苦、失眠、吃不下饭、胸闷等交织在一起。有时还想一死了之，但又撇不下父母。来询时来回走动，搓双手，请求一支支吸烟。分析在所获得的临床资料中，未发现相关的躯体和认知因素与临床表现有因果关系。其焦虑和抑郁情绪直接与接二连三的负性社会生活事件有关，应用“社会适应量表”测定其频率和程度有较高得分。其社会支持系统的不利因素当然也起了“雪上加霜”的作用。例5（P41）XXX女性30岁未婚大学文化。因工作关系，经常与主管一起出差，日常生活中接触较多。某日，主管的妻子突然怀疑她与主管关系不正常，并找到单位领导吵闹，在群众中散布对她人格有侮辱的言语。主管本人由于惧内，不敢站出来替她辩解。她的父母得知此事后，不但不同情，反而施加压力，要与其断绝关系。她感到内外交困，没有人理解她。近一周来，感到头昏、头痛、失眠、胸闷、记忆减退，有时出现不自主的痛哭，有时出现自杀念头。分析该例患者的各种症状都与社会因素有关。患者的原来的人际关系(包括亲子关系)和社会生活发生了突然的巨大变化，使她无法承受。对一个未婚女子来说，在中国的社会习俗中，这种变化是致命的打击。社会的舆论以及对她的态度，与她原有的自我评价有天壤之别，为此情绪上的强烈反映虽然有其内在的个性基础，但导致心理极度紊乱的直接原因却是社会关系的急速改变、社会舆论和不公平的对待。第三单元引发心理与行为问题的心理因素1、从个人心理发育史资料入手，查看认知能力和成长中有无错误观念产生例1：XXX男性20岁高中文化。初中时曾暗恋班上一名女同学，在该同学面前逞强，惹得对方大笑而感到尴尬。上高二时，见一女同学长得漂亮，上课时总想看那女同学，管不住他自己，为此痛苦，觉得“难逃一劫”，服用了“50片安定”，被家人送往医院抢救。夏天某日见母亲穿得漂亮、性感而有“邪念”，认为他“罪不可赦”、“死有余辜”，于是找通过自残(螺丝刀扎手刺胳膊)来转移邪念并惩罚他自己。上周见到漂亮的女孩子就想亲近，但又觉得可耻，认为他“无可救药”了，又服用“1瓶安定”，昏迷3昼夜被抢救过来。分析本例早期症状是青春期时对异性的爱慕或好感的正常性心理变化，因为没有这方面的知识，对此做了“罪恶”、“可耻”的错误认知而引起的。该生的这种错误认知与脑子中只能学习，不能有任何“杂念”有关，否则就不宽恕自己，甚至不容许自己生存。当时如果给予指导，就不至于产生自杀这一严重后果。2、查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。例2：男性19岁高三学生。近来有失眠、头痛，怕学习有困难而来求助。自幼内向，在陌生人面前特别拘谨，初中时作过班长，工作不顺利，认为自己没本事，自卑，后自动辞职。老师同学都挽留，认为干得不错。欣赏孟子的“仁爱”，认为社会上黑暗的东西太多，自己常有“愤世嫉俗”之感。喜欢看名人名言，欣赏拿破伦，想扫除一切丑恶腐败但又做不到。对“性”的看法很保守，认为自己应当是一个“一本正经”的人，“但有时又有杂念”。有时，对一些不能解释的自然现象感到困惑，怕“被迷信思想俘虏”，怕“精神分裂”。认为家长供自己上学不容易，怕“学习不好，对不起列祖列宗”。分析患者的烦恼，与其性格内向、富于内省及凡事都追求完美有关。该生对问题产生的原因多采取内归因解释，因而容易有自责自罪。3、分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见例3：XXX女性34岁职员。27岁结婚，一直未生育。婆婆为此很不高兴。去年秋天，患者发现丈夫有越轨行为，经丈夫解释能原谅，但心里总觉得不愉快，可她自己不能生育，对丈夫有负疚感。半年来，想寻找新的生活，想离婚，但又觉得难为情。多少年来自己一直清白和守规矩，如一离婚，怕别人讲闲话，破坏了她自己的形象。近月来，终日心烦，注意力不能集中，工作效率很低，情绪低落，失眠，乏力。分析该患者的心理障碍是由新的观念与旧的行为模式的冲突造成的。旧的行为迷失是在一种错误的和陈旧的观念支配下形成的，所以归根结底是新旧观念的冲突。这类问题虽然与社会文化和传统影响有关，但个人的认知偏差却是造成问题的关键。4、寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆例4：XXX女性17岁初中文化称一年前，她姐因婚姻问题与家人争吵。有一天，有个人闯入她家，拿菜刀逼她父母，当时她吓得发抖，从那以后就开始对自己无信心，感到做不好任何事。有时想哭，有时一句话也不愿意说。常常回忆童年的往事。称童年的事印象太深了，特别是父母打架的场面和父亲醉酒后失态的情景总出现在眼前。父母吵架后总拿她出气，狠狠打她，现在想起来心里都发抖。分析患者的情绪障碍和躯体反应的直接原因是家庭问题。经验背景上的阴影也是来自家庭问题。其自信心不足和懦弱的个性，是由于缺乏童年期的母爱造成的。弗洛伊德说过，“自幼充分享受母爱的人一生充满自信”，该例从反面证实了这一判断。5、分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向例7xxx，男29岁，某机关办事员。因担心自己很快就要死去而就诊。主诉：从去年冬天开始我的双腿疼痛，时轻时重，在医院诊治效果也不明显。今年冬天痛得比去年还重。我特别害怕得癌症。孩子才两岁，我死了没人管他们了(哭泣)。医生：你怎么有要死的想法呢?患者：我叔叔去年得肺癌死了，他临死之前就腿痛，痛得厉害。我觉得我的腿痛跟他差不多。医生：你到医院检查过身体吗?你的这种想法对检查身体的医生谈过吗?患者：检查过身体。我的想法也对医生说过，可医生说我是瞎说。分析该例患者产生疑病思想，可能是在亲属去世时的悲痛情绪背景下发生的，但无论如何，他得出结论的前提是错误的，“癌症病人腿痛”的逆命题是不真实的，以这种不真实的命题为前提进行推理，结论必然荒谬。该患者在进行归谬法说理治疗后，轻松而去。例9xxx，男，32岁，大学文化，某部门技术干部。患者因情绪不稳，白天工作时间坐不住，晚上睡不着，对生活没有兴趣，对原有的爱好几乎全部放弃，因学习读书注意力不能集中等困扰而就诊。患者自述，去年冬天向领导提过一个改革建议，当时领导很高兴．可后来就没见实行，也再没有下文。从那以后就觉得自己的才能根本发挥不出来，想找领导谈一谈，又觉得领导根本不通业务，说也没用。与周围的同志交换意见时，大家都说那种想法不错，但实行起来有困难，不太现实。为此，他觉得别人都是胆小鬼。在这种情况下，再不愿与他人谈论有关建议的事，只觉得愿望无法实现，从而陷入苦恼之中。分析该例的致病原因，关键是对问题的认识过分简单化，自我评价过高。当然，个性的弱点也起到一定作用，但认知水平不高是决定性的因素。由于该患者具有正常的思维逻辑，所以在进行说理疗法和帮助提高认识以后，各种不良情绪很快消除。在咨询中，心理医生指出几种具体解决实际问题的可能性，最后患者选择其中之一，很快调离该部门。6、分析经验系统中存在的不利因素(老眼光)