1第一篇物理诊断基本技能第一章问诊第一节问诊的基本内容1.一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度(若病史陈述者不是本人,则应注明与患者的关系)。2.主诉:患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。3.现病史:是病史中的主体部分,可从以下几个方面进行询问。(1)起病情况与患病的时间。(2)主要症状的特点(部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素)。(3)病因与诱因。(4)病情的发展与演变。(5)伴随病状。(6)诊治经过。(7)病程中的一般情况。4.既往史:包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏,特别是与目前听患疾病有密切关系的情况。5.系统回顾(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。(2)循环系统:有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。(3)消化系统:有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。(4)泌尿系统:有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、(部位、有(5)造血系统:有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。1)皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿,淋巴结、肝、脾肿大,骨骼痛等。2)有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。3)营养、消化和吸收情况。(6)内分泌系统及代谢:有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。1)有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿。2)有无肌肉震颤及痉挛。3)有无产后大出血。(7)神经精神系统:有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉PDFcreatedwithFinePrintpdfFactoryProtrialversion挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱,幻听、幻视等。1)有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障甲、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。2)如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力。(8)肌肉骨骼系统:有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。1)有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。2)有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。6.个人史(1)社会经历。(2)职业及工作条件。(3)习惯与嗜好。(4)冶游史。7.婚姻史:未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。8.月经史和生育史(1)记录格式:初潮年龄(天)行经期/月经周期(天)末次月经时间(mP)或绝经年龄。(2)妊娠与生育次数,人工或自然流产的次数,有无死产、手术产、围生期感染及计划生育状况等。9.家族史:与患者有血缘关系的人(如:祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及子女、自己的兄弟姐妹及子女、自己的子女等)的健康情况。有否同类疾病、遗传疾病。第二节问诊的基本方法与技巧问诊技巧与获取信息的数量及质量息息相关,因而直接影响诊断治疗及病人的依从性。下列20条问诊方法是较为全面而广泛运用的问诊技巧的总结,对初学者特别有用。1.仪表和礼节外表整洁有助于发展与病人的和谐关系,谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情,也能鼓励病人提供其他有关的资料。相反,粗鲁傲慢会丧失病人对询问者的信任感。要求衣冠整洁,文明礼貌,病人感到温暖亲切(包括头发的梳理、手和指甲的清洁)2.友善的举止增进和谐关系的行为就是询问者如何使病人感到舒服的举止。视线的接触即为其一,也是问诊技能好坏的关键。如同其他许多习俗一样,注视病人要恰当,过多过少都不好。换句话说,询问者既要注视病人,又要避免凝视或直视病人,如同一种审讯。其他非语言交流或体语也一样,适当的时候应微笑或赞许地点头示意。与病人之间不要设置任何障碍,认真交谈时应采取前倾姿势注意倾听。另外,当病人谈及他的性生活史时,询问者可用两臂、两腿交叉的姿势。表示能接受和理解他的问题。同样,询问者有时也可拍拍病人的肩臂,但过分又不恰当了。其他重要的友好举止还包括语音、面部表情和不偏不倚的语言暗示(不要与肯定PDFcreatedwithFinePrintpdfFactoryProtrialversion的鼓励语混淆)以及一些鼓励病人继续谈话的短语,如“我明白”、“接着讲”、“哦,嗯”、“说得更详细些”。也包括病人讲完时附和几句。要求检查者有友善的眼神,轻松大方的体语,适当的面部表情、语调,能移除障碍物,使病人感到轻松自在,易于交流。同时还可用尾白或附和语,适当时拍拍病人肩膀以促进交流。3.组织安排组织安排指整个问诊的结构与组织,包括引言(询问者介绍自己的姓名和说明职责)、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史)和结束(结束语的质量在第20条评价)。要求问诊的开始、中间和结束清楚明了。开始先自我介绍,讲明自己的作用,确定问诊的进程,能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史等),最后系统地获得全部必要的资料,有明确的结束语。4.时间顺序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间,跟踪自首发至目前的演变过程,根据时间顺序追朔症状的演变可避免遗漏重要的资料。如有几个症状同时出现,有必要确定其先后顺序。要求完成收集资料先后,能获得足够资料以致能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及伴随的有关症状。5.过渡语言是指问诊时用于两个项目之间转换的语言,是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。以使病人就至于困惑你为什么要改变话题并发解为什么要询问这些情况。要求询问者由一部分转入另一个部分时,会用过渡性语言,提问恰当、解释清楚,能确保病人提供有关的和必要的信息。6.问诊进度为了使问诊进展顺利,询问者应注意聆听,不要轻易打断病人讲话,让他有足够的时间回答问题。有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时),有意的沉默也许令人不安,但也可鼓励病人提供其他的有关信息,或者可使病人道出敏感的问题,如果没有这种沉默,病人会省略不谈。如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题,则短暂的停顿或许有益。沉默尤如一把利剑,其利弊全仗如何使用,你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿,如果感到难堪,很可能是询问者正思维短路,如果你觉得询问者可因此获得更多的信息,那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。询问者欲从难堪的停顿中掌握好进度可总结归纳已获得的病史,也可以提出些现成的问题,如“你能告诉我通常你的一天怎样度过吗?”好的询问者不会急促地提出一连串问题,使病人几乎没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题,则可客气地把病人引导到病史线索上来,如“你的那些问题我都理解,现在请再谈谈你当时腹痛的情况吧?”要求关心病人的反应,聆听病人的全部叙述和回答问题,不轻易打断,不出现难堪的停顿。必要时故意保持沉默,让病人思索,作出系统的回答。PDFcreatedwithFinePrintpdfFactoryProtrialversion问题类型一般性问题。常用于问诊开始,用一般的问题去获得某一方面的大量资料,让病人象讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。特殊性问题(直接提问)。用于收集一些特定的有关细节。获得的信息更有针对性。另一种特殊提问是直接选择提问,要求病人回答“是”或“不是”,或者对提供的选择作出回答,如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”(但开始最好是一般性提问:“谈谈你头痛的情况吧”)。为了系统有效地获得准确的资料,询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。在现病史、过去史等每一部分开始提问时,应避免用直接或直接选择性问题,因为这会限制病人提供信息的范围,使获取必要的资料变得困难费时。再者,不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免:诱导性提问:是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式,问题的措词已暗示了期望的答案。这种提问应避免,因为病人易于默认医生的诱问,而不会轻易否定如:“你的胸痛放射至左手,对吗?;”诘难性提问:常使病人产生防御心理,不宜使用。如:“你为什么吃那样脏的食物呢?”连续提问:是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题,可能会使病人对要回答的问题混淆不清。如:“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛,还是钝痛?”,连续提问也可以是不同问题多个选择答案,如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?”这也常称为分别连续性提问。要求一开始和每一部分开始都用通俗易懂的一般性问题提问,紧接着用更具体直接的问题深入细问,以便病人集中详细说明之,并作出肯定或否定的确切回答。问诊过程中无连续提问、诘难性提问或诱导性提问。8.重复提问有时为了核实资料,同样的问题需多问几次,重申要点。例如:“你已告诉我,你大便全是血,这是很重要的资料,为了把这弄清楚,请再给我讲一下你大便的情况。”但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任,也表明询问者未注意倾听。重复提问是要尽量避免的提问方式,应结合其他问诊技巧(如;归纳总结、引证核实),或用反问及解释等技巧进行提问。要求避免使用,但为了阐明或总结偶尔可重复提问或追问先前已提供的情况。9.归纳小结每一部分结束时进行小结具有以下目的:1)唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题;2)让病人知道询问者如何理解他的病史;3)提供机会印证病人所述病情。病史的印证通常在小结时进行,但亦可用于难以插话的病人,使其专心倾听,对主诉和现病史,向病人作一尽可能详细的小结是很重要的,小结家族史时,只需要简短的概括,特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时,最好只小结阳性发现。要求各部分都有小结,每一部分问诊结束都力求印证,阐明所得资料并确保未遗漏重要内容。PDFcreatedwithFinePrintpdfFactoryProtrialversion避免医学术语术语即外行难懂的专业性用语或隐语。作为与病人交谈的一种技巧,必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。询问者常常因病人能用l~2个医学术语就误以为他有较高的知识水平。例如:有的病人因耳疾而熟悉“中耳炎”这个词,但他并不懂“心悸”的含义;询问者可能因病人用了“中耳炎”这个术语,而认为用医学术语提问不成问题。由于病人不愿承认他不懂这一提问,使用术语就可能引起误解。因此,询问者应对难懂的术语用语意相同/相近的词语替换问诊或作适当的解释。要求不用医学或难懂的术语提问,语言简单易懂,适合于病人的文化程度。如果使用术语必须立即向病人解释。11.引证核实为了收集到尽可能准确的病史,询问者应引证核实病人提供的信息。如果病人提供了特定的诊断和用药,就应问明诊断是如何作出的及用药剂量。还要核实其它一些信息,包括饮酒史、吸烟吏、兴奋药品和咖啡因服用史,以及过敏史。有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称、用量和时间。应尽量提供机会澄清所获信息。问诊时,如病人用了术语或特殊的诊断,询问者应核实诊断是否正确和来源。要求全部项目都进行核实。总是从病人的回答中去核实特殊的、有价值的信息,包括在需要时了解药物治疗、嗜好的细节(如用药的数量、频度及时间等)。12.赞扬与鼓励该项是用以评价询问者如何妥善地运用一些赞扬语言,促使病人与自己合作,间断地给予肯定和鼓励,使病人受到鼓舞而积极提供信息。一些通俗的赞扬语对增进与病人的关系大有帮助。要求交流中间断地给一些赞扬性肯定或反馈,如赞扬病人采取有益于身体健康的措施。赞扬语应该有特殊的内容,也包括对病人的悲伤、痛苦能表示同情和理解。13.病人的看法询问病人