第一讲神经症的鉴别诊断

第一讲神经症的鉴别诊断心理正常：◆心理健康：◆心理不健康：心理问题严重心理问题可疑神经症；心理异常：确诊的神经症人格障碍各类精神病一、神经症与精神病的总体区分1、轻重程度区分（相对标准）神经症又称轻性精神障碍，精神分裂症等又称重性精神疾病。衡量轻重从三个方面：A、症状自知力；B、对客观现实歪曲程度；C、社会功能受损害的程度。2、要注意的几个问题：A、轻重的区分是相对的，如强迫症的严重期，社会功能严重损害；偏执性精神障碍有时候社会功能基本保持良好。B、ICD-10（国际精神疾病分类与诊断标准）已经放弃这种分法——轻性或重性精神病。附：如果我们把神经症和精神病看做轻重完全不同的两组病，那么在同一时刻，这两类诊断标签是互相排斥的。实际上，轻重两极之间是犬牙交错的。精神病性只限于下述症状的描述：1、幻觉；2、妄想；3、显著的兴奋和活动过多；4、并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；5、显著的精神运动性迟滞(思维发动的迟滞和思流的缓慢;伴有注意力和记忆力的下降；在行为上表现为运动迟缓)；6、紧张症性行为（如木僵、腊样屈曲）。二、神经症的总体特点神经症旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱的精神障碍。本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受心理社会（环境）因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持续迁延。作为一组人为合并起来的病症单元，神经症的各亚型有着各自不同的病因、发病机制、临床表现、治疗反应及病程与预后。但神经症仍有不少共同之处而使其有别于其他类别的精神障碍。共性一：起病常与心理社会因素有关许多研究表明，神经症患者在病前较他人遭受更多的应激性生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能遭受应激事件多的个体易患神经症；而另一方面则可能是神经症患者的个性特点易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程，从而导致生活中产生更多的冲突与应激。共性二：病前多有一定的素质和人格基础遗传学研究表明，某些神经症亚型如惊恐障碍、强迫症、恐惧症在单卵双生子的同病率高于双卵双生子。个性特征决定着个体罹患神经症的难易程度。如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或不均衡型者易患神经症；个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻者易患神经症。共性三：症状没有相应的器质性病变为基础各种神经症的症状均可见于感染、中毒、物质依赖、代谢或内分泌障碍及脑器质性疾病等多种躯体疾病中，尤其在疾病的早期和恢复期最为常见，此时不能诊断为神经症，而只能诊断为“神经症样综合症”。神经症的症状产生必须是“功能性的”。此处功能性是指目前科学技术水平还未能肯定的病理性改变。共性四、社会功能相对完好相对重性精神病，多数患者社会功能是完好的。和正常人或与病人病前相比，其社会功能只能是相对完好，其工作、学习效率和适应能力均有不同程度的减退。社会功能相对完好是从神经症这一群体水平来考虑，并不排除某些神经症患者可能有严重的社会功能障碍。共性五：一般没有明显或持续的精神病性症状神经症患者罕见精神病性症状。尽管极少数病人可能出现牵连观念、幻听等症状，多持续时间短暂，绝非主要临床相。个别强迫症患者的强迫行为可能显得非常古怪，但患者能就此做出心理学上的合理解释，通常是为了缓解焦虑，临床上可见到某些疑病症患者的疑病观念可能达到妄想的程度。共性六：一般自知力完整，有求治要求重性精神病在疾病发作期一般均有不同程度的自知力损害。而神经症在疾病发作期均保持较好的自知力，现实检验能力通常不受损害，不仅能识别他们的精神状态是否正常，也能判断自身体验中哪些属于病态，常对病态体验有痛苦感，有摆脱疾病的求治欲望。ＣＣＭＤ－Ⅲ神经症总的诊断标准如下：（中国精神疾病分类与诊断标准）１、症状标准：至少有下列１项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化障碍；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。２、严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。３、病程标准：符合症状标准至少３个月，惊恐障碍另有规定。４、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等三、神经症与不健康心理的鉴别1、心理冲突的性质：心理冲突有常形和变形之分。什么是心理冲突的常形？一是与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件；二是有明显的道德性质。什么是心理冲突的变形？一是与现实处境没有什么关系，一般人认为简直不值得操心；二是不带有明显的道德色彩。如果限于心理冲突的常形，甚至并没没有什么痛苦的心理冲突，那么，充其量只是心理生理障碍，而不是神经症。（常形一般是心理生理障碍）但是，心理冲突的常形一旦尖锐化（出现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍——疑病表现），也容易发生变形。归纳：情有可缘属于常形；难以理解属于变形，情有可缘但表现得难以理解也属变形。病人，女性，３０多岁，某机关党委办公室秘书。中央发出反腐败号召，病人陷入了心理冲突：她知道上司党委书记有不正之风，想检举又怕检举反遭报复，十分痛苦。约半月之久，眠食不安，工作无心。一天上午在把重要文件放进保险柜锁好后发现抽屉里还拉下一份文件，病人十分恐慌。当她把这份文件锁进保险柜后，感到不放心，怕没有锁好，便打开重新再锁。就这样，她陷入了开了又锁，锁了又开的强迫动作之中，从此，病人一上班就纠缠于保险柜是否锁好了的强迫观念和反复锁柜的强迫动作之中。第一阶段是常形，第二阶段是变形。2、神经症的临床评定方法（通科或非专业医生的简单评定方法）（１）病程：不到３个月为短程，评分１；３个月到１年为中程，评分２；１年以上为长程，评分３。（２）精神痛苦的程度：轻度可以主动摆脱，评分１；中度自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分２；重度者几乎完全无法摆脱，即便别人安慰开导或陪他娱乐或易地休息也无济于事，评分３。（３）社会功能：仅人际交往受轻微妨碍，评分１；工作学习或人际交往效率下降，须减轻工作或部分工作，评分２；完全不能工作学习，不得不休病假或退学，评分３。评定结果分析总分为３，还不够诊断神经症总分为４－５为可疑，需进一步观察确诊总分不小于６（非大于6），神经症的诊断可以成立注意：对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况，评定时间太短是不可靠的。四、神经症与器质性疾病的鉴别对每一位可疑神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据；反之，如果神经症症状典型和持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断依然可以成立。在某些情况下，必须下两个诊断，即内科疾病和神经症。五、神经症与人格障碍的鉴别1、弄清每一位神经症患者的人格是重要的，这对治疗和推断预后都有必要。神经症与人格障碍不是非此即彼的问题，可多轴诊断。2、很多神经症病人有人格障碍（40%），神经症病人比其他器质性疾病病人更容易出现人格障碍。3、在不同的时期，同一病人完全可能处于不同的状态（神经症状态和精神病状态）。4、典型的神经症持续多年后出规的精神病状态照例是不典型的。反之，如果病人表现为典型的精神分裂症，既往的临床相照例不是典型的神经症，病人过去的障碍与其说是持久而烦恼的心理冲突，不如说主要是社会适应不良的行为模式，尤其是人际关系上的异常行为。5、神经症病人后来出现非器质性精神病状态，几乎都有人格障碍。例1某女，23岁，大学毕业，待业。自述：考大学时因紧张发挥不好，成绩不理想。当时有两种选择：一个是复读来年再考；一个是找个大专上。父母因为家庭经济不宽裕主张上大专，自己虽然想复读，但看到父母的态度就没有坚持自己的意见而勉强同意。就读的学校在外省，地处偏避，条件较差，宿舍里有老鼠，晚上出来活动，扰乱得自己睡不着觉。特别自己睡下铺，总怕老鼠跑到床上骚扰，经常担心害怕彻夜难眠。与同学调换床位，睡到上铺，睡眠有改善。但每天早晨起来要检查床上有无老鼠粪便，总担心老鼠曾经跑到自己床上，弄脏衣被，要经常换洗。一年前毕业回家，开始一个月觉得家里很安全，晚上也能安睡。求职过程不顺利，考虑到和自己只是个大专学历有关。开始参加本科自学考试。学习遇到困难时，不免想起现在的被动局面都是因为当初父母不能克服困难，做出一些牺牲，让自己复读。同时也认为与自己当时没有坚持要复读有关，特别想到和自己情况差不多的姨家表妹复读后考取了一所理想的大学本科，更加伤心后悔。一天夜间又听到自己房间里现声音，怀疑老鼠作怪，紧张得一夜没睡好。次日，检查并无自己房间有老鼠的证据，但还是不放心，认为院里和马路上都会有老鼠的踪迹。碰到垃圾箱要远远地绕开走。从外面回家要反复洗手，虽然知道没有必要，但就是不能控制，否则就很难受。晚上看书时，更时时刻刻地注意有无老鼠活动的声音，失眠、头晕、心慌、学习效率很差，心烦，总想发脾气，对父母的态度不好。思考：从那些方面可以诊断神经症？害怕老鼠是常形还是变形？例2某男，25岁，未婚，某单位（要求保密）的轿车司机。高中毕业后于7年前到本单位工作，3个月前领导发现驾车时打瞌睡，自己说无法克制。暂停工作，去某医院神经科检查，认为没有病，同事们反映他消沉、闷闷不乐已经有好长时间了。自述：有一女友，是中学同学，现在家乡附近的一个大城市里的一家公司做会计。女友的长相，工作性格都很好，自己非常满意。但其家庭负担较重，母亲务农，还有一个上初中的弟弟。她父亲于1年前因肝病去世，欠下一些债务。考虑到调到对方所在的城市工作可以对她多一些照顾，为此，在她父亲去世后，向她提出“订亲”的要求，以便有理由向领导提出调动。没想到对方不同意，困惑之余，想到也可能对方考虑到经济问题，想傍个大款，但这似乎又与对方每天都来电话的热情态度相矛盾。况且自己非常喜欢她，每天晚上通完电话后都久久不能入睡，次日上班没有精神。这种矛盾心情持续半年多了。我这个单位纪律很严，或也没有机会去看她，她刚到这家公司工作统管财务，一天也不能离开。俩人沟通只见声，不见人，很多问题说不清楚，就怕哪一天她提出分手。原来我还有“雄心壮志”想自学考试，想出人头地。这几个月来感到什么事都没有劲头，连喜爱的足球比赛也不想看了，整天呆在宿舍里发呆，想发脾气也没有可发，胸前像压了一块大石头沉沉的，很难受，两条腿发软，觉得自己的心呆在半空，一动就出虚汗，我年纪轻轻的，这是得的什么病？六、区分不同类型的神经症1、神经衰弱A与精神易兴奋相联系的精神易疲劳；B情绪症状（烦恼、易激惹、心情紧张）C心理生理障碍（睡眠障碍、头部不适、内脏功能障碍）A与精神易兴奋相联系的精神易疲劳（1）精神易兴奋与躁狂的区别精神易兴奋主要表现为联想和回忆增多且杂乱，但不伴有言语运动增多——据此区别轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋。引起兴奋的事情可为不快事件，也可为愉快事件。精神易兴奋时，思想倾向于兜圈子和重复，杂乱无意义而使病人烦恼；躁狂症病人的思想内容具有新奇性甚至创造性。精神易兴奋时，病人感到杂乱思维不可控制；躁狂病人的心情愉快，不存在控制问题。（2）精神易兴奋与其他概念的关系精神易兴奋与易激惹是不同的概念；精神易兴奋与注意力不集中往往是一件事（“脑子乱”精神易兴奋地另一种表现是感觉过敏（属于心理障碍）。（3）精神易兴奋与精神易疲劳的关系某些神经衰弱病人在起病初期只有精神易兴奋而精神易疲劳却不明显。大多数病人一开始起病就有精神易疲劳。（4）疲劳的概念正常的疲劳：很少引起强烈的不适感，容易消除；躯体疾病时的疲劳：是疾病的一个症状，休息不能消除它，但随疾病的好转，也就能恢复；情绪性疲劳：跟各种不愉快的情绪或心情密切有关，休息不能消除这种疲劳，只有心情舒畅了，疲劳才会减轻以致消失。神经衰弱病人的疲劳主要是情绪性疲劳。（5）神经衰弱疲劳的特点弥散性：几乎干什么都觉得累。情绪性：有些事情难以难受，某些事情却很愉快不伴有欲望和动机的减退：相反，病人苦于力不从心，有抱负有追