第一部分检体诊断与问诊

第一部分检体诊断与问诊实验一基本检查方法、一般状态检查（计划学时3）【目的要求】一、学会视、触、叩、听四种基本检查方法；二、熟练掌握一般状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结检查，了解正常状态和异常改变的临床意义。【实习方法】一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。二、结束前教师小结同学存在的问题。必要时再示范一次。三、书写实验报告。【实习内容】一、基本检查方法；二、全身状态检查；三、皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结检查。【重点】视、触、叩、听四种基本检查方法；测血压、全身浅表淋巴结检查。【难点】间接叩诊与深部滑行触诊法。【主要设备仪器】血压计、体温表、体重称、软尺等。基本检查方法一、基本方法体格检查的基本检查方法有五种，即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。（一）视诊1.视诊方法用视觉直接观察全身或局部的表现，判断有无疾病的诊断方法。视诊又分全身视诊和局部视诊。全身视诊可了解全身一般状况如：发育、营养、体型、体位和意识、表情等。局部视诊可了解皮肤、粘膜颜色，头、颈、胸、腹、四肢、肌肉、骨骼和关节的外形有无异常等。2.注意事项（1）视诊最好在自然光线下进行；（2）适当利用侧射光线来观察搏动或肿物的轮廓。（3）应在温暖的房间进行检查，根据需要充分暴露被检查部位。3.视诊技巧（1）首先告诉患者视诊的目的，取得患者的合作；（2）检查鼻孔、鼓膜等应借助于灯光。但观察紫绀、黄疸或某些皮疹必须在自然光线下进行；（3）检查呼吸运动或肿物的轮廓时将视线与胸廓或腹壁在同一水平线上视诊较清楚；检查心尖搏动时视线稍高于胸廓利用侧射光线，采取切线方向视诊较清楚；（4）视诊时注意双侧对比，按顺序进行，以免遗漏阳性体征。4.临床意义临床上常用于对一般状态、皮肤粘膜、全身及局部外表的检查。（二）触诊1.触诊方法由于触诊目的不同而施加的压力亦轻重不一，临床上可分为浅部触诊法与深部触诊法。(1)浅部触诊法手腕自然伸直，拇指张开其余四指并拢，轻轻放于被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，以旋转或滑动方式轻压触摸。(2)深部触诊法检查时用一手或两手重叠，手腕自然伸直，拇指张开其余四指并拢，利用掌指关节和腕关节的协同动作，由浅入深，逐渐加压以达深部。根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：①深部滑行触诊法检查时嘱被检查者张口平静呼吸，或与被检查者谈话以转移其注意力，尽量使其腹肌松弛；医师同时以并拢的食、中、无名指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直的方向滑动触诊。②双手触诊法检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样既可以起固定作用，又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。③深压触诊法以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。④冲击触诊法又称浮沉触诊法。检查时以3～4个并拢的手指，取700～900角，置于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，若有肿大的脏器，则在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。2.注意事项(1)触诊前应向病人讲清检查目的和配合方法，检查时手要温暖，动作要轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果；(2)触诊时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果。一般医师应站在病人的右侧，面向病人，以便随时观察病人的面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位；(3)作下腹部触诊时，可根据需要嘱病人排除小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，影响诊断；(4)触诊时要手脑并用，结合病变的解剖部位和毗邻关系，边触边想，反复斟酌，以判断病变的性质和来源。3.触诊的技巧触诊时首先应取得患者的配合，并采取适当的体位才能取得理想的触诊效果。4.临床意义(1)浅部触诊①适用于检查体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊和精索）。(2)深部触诊①深部触诊主要用于诊察腹腔内脏器的大小和检查腹部异常包块等。②深部滑行触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。；③双手触诊法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。④深压触诊法用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点等。⑤冲击触诊法一般只用于大量腹水或高度肥胖患者的肝脾触诊。（三）叩诊1.叩诊方法因叩诊的部位不同,病人须采取相应的体位。如叩诊胸部时常取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位。由于叩诊的手法与目的不同,又分间接叩诊与直接叩诊两种。(1)间接叩诊法检查者左手中指作为板指，第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端(见图1-1a、b、c)，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直(见图1-1d、e)；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。a.间接叩诊时叩指的正确姿势b.扳指的正确姿势c.扳指的错误姿势d.叩指的正确方向e.叩指的错误方向图1-1间接叩诊法姿势和方向正误图叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一部位每次只需连续叩击2～3下,如未能获得明确印象,可再叩击2～3下,不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中，使产生的声响一致，才能正确判断叩诊音的变化。叩击力量的轻重应视不同的检查部位、病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定。(2)直接叩诊法医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。另外用叩诊锤直接叩击被检查的部位，观察有无疼痛或异常反应也属叩诊:如脊柱叩击痛。(3)叩诊音即被叩击的部位（组织或脏器）所产生的反响。根据音响的频率、振幅的不同,临床上分为清音、过清音、鼓音、浊音、实音。①清音频率约100～128次/秒，为震动持续时间较长的非乐性音响。②过清音介于清音与鼓音之间的一种音响。与清音相比，音调较低，音响较强而持久，可有回响。③鼓音与清音相比，音响较清音强，音调较清音低，振动持续时间亦较长。④浊音叩诊音较短，高调而不响亮。⑤实音似叩击装满液体的容器时的声响。2.注意事项(1)叩诊时环境要安静,以免影响叩诊音的判断；(2)叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同；(3)板指紧贴于叩诊部位，叩击动作要灵活、短促、富有弹性；(4)叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率；(5)叩击力量要均匀适中，力度的轻重视不同的检查部位、病变组织的性质、范围、大小或位置深浅等具体情况而定。(6)根据检查的要求,可采取不同的体位。3.运用技巧（1）叩诊时应根据检查内容适当掌握叩诊力度，如叩诊心脏时要轻叩，否则叩诊音反响太强，不易听诊心脏浊音界的改变。（2）除听叩诊音外，扳指应仔细感觉下面的震动强度，以协助判断病变的性质。4.临床意义(1)间接叩诊法①多用于确定肺尖的宽度、肺下缘及肺下缘移动度的部位、大小，胸膜的病变及胸腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；②确定纵隔的宽度；③确定心脏的大小与形态；④确定肝脾的浊音界，腹水的有无与多少；⑤确定子宫、卵巢、膀胱有无胀大等；(2)直接叩诊法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变,如大量胸水或腹水等。(3)叩诊音①清音为正常肺部的叩诊音。②过清音见于肺气肿患者。正常儿童亦可叩得相对过清音。③鼓音正常人可于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩得鼓音，是由于左侧膈下胃肠内有气体的缘故。病理情况下常见于肺内巨大空洞、气胸和气腹等。④浊音正常情况下，见于被少量含气组织覆盖的部分心脏或肝脏,即心脏或肝脏的相对浊音界，病理情况下可见于肺组织含气量减少及炎性渗出，如大叶性肺炎实变期等。E.实音正常情况下，见于叩击无肺组织覆盖的心脏或肝脏，即心脏或肝脏的绝对浊音界；病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。（四）听诊用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。1.听诊方法(1)直接听诊法医生用耳廓直接贴在被检查者的体表进行听诊，用此法所听得的体内声音很微弱。目前也只有在某些特殊紧急情况下才采用。(2)间接听诊法用听诊器进行听诊检查。此法方便，使用范围广，对脏器运动的声音可起放大作用，除能对心、肺、腹部进行听诊外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌图1-2听诊器模式图束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。听诊器通常应用的听诊器由耳件、体件及软管三部分组成（见图1-2）。体件有两种类型：一种是钟型，适于听取低调声音，如二尖瓣狭窄时的隆隆样舒张期杂音；另一种是膜型（鼓型），最常用。适于听取高调的声音，如呼吸音、啰音、心音及先天性心脏病的杂音、风湿性主动脉瓣关闭不全的杂音等。2.注意事项(1)听诊时环境要安静、温暖、避风。(2)应注意耳件方向是否正确，软、硬管管腔是否通畅。(3)体件要贴紧于被检查的部位,但不要加压。(4)听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干扰。3.听诊技巧（1）根据病情采取适当的体位听诊可收到理想的效果，如听二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音采取左侧卧位听诊；坐位前倾时听诊主动脉瓣关闭不全的杂音更清楚等。（2）听诊时注意手脑并用，边听诊边分析，根据检查的内容、部位、听诊音的改变、杂音的部位、强度等，反复斟酌，以判断病变的性质及部位，及早明确诊断。4.临床意义(1)常用以听取肺脏的正常与病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等。(2)用以听取心脏的各种心音、杂音、心律失常及心包摩擦音等。(3)听取腹部的肠鸣音、血管杂音、振水音及胎心音等。（五）嗅诊1.嗅诊方法医生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻侧，然后仔细的判断气味的特点和性质。2.注意事项(1)患者周围的环境要清洁，尽量祛除异味；(2)注意判断气味的来源、特点和性质。3.运用技巧（1）检查气味时，应先洗手，用一手将患者身上的气味扇向鼻部，然后仔细的判断。（2）仔细判断气味是否来自患者本身，必要时可请护士共同辨认。4.临床意义嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人身上的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，脓液与血液等。在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速找到具有重要意义的诊断线索。(1)汗液味正常人汗液无强烈刺激性气味。如闻到酸性气味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的病人；(2)痰液味正常痰液无特殊气味。如闻到血腥味见于大量咯血的患者，闻到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿；(3)脓液味一般脓液无特殊气味，如有恶臭味应考虑气性坏疽或厌氧菌感染的可能；(4)呕吐物味单纯胃内容物略带酸味，如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间过长，见于幽门梗阻的患者；呕吐物若出现粪臭味，则提示肠梗阻的可能；(5)粪便味大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起，腥臭味见于细菌性痢疾，肝臭味见于阿米巴痢疾；(6)尿液味有浓烈的氨味，见于膀胱炎；(7)呼气味有浓烈的酒味见于大量饮酒或醉酒者，刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝昏迷；(8)特殊气味狐臭味见于腋臭患者,脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染患者。新烤出的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于苯丙酮尿症或精神错乱患者。一般状态检查一、一般状态检查是对被检查者全身状态的概括性观察，检查方法以视诊为主，必要时可配合触诊、听诊和嗅诊，其内容包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等。（一）性别疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病的发生率与性别有关，如甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以女性多见，而甲型血友病仅见于男性；某些疾病可引起性征发生改变，如肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素可致女性男性化。（二）年龄年龄与疾