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附件1河南省国际联合实验室申请书实验室名称实验室负责人依托单位合作方主管部门填报日期河南省科学技术厅二零一七年制2填表说明：1.“申请书”的各项内容应认真填写，表述准确，实事求是。其中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外文要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注明全称。2.“申请书”中未列但需说明的内容可加附页，并提供相关附件材料（合作项目立项通知书、科技合作协议、科研成果等佐证材料）。3.“申请书”、“实施方案”与附件材料统一使用A4纸双面打印，装订成一册。3一、基本信息表二、国际联合实验室名称中文英文依托单位合作方中文英文国际联合实验室负责人职务职称手机联系人职务职称手机通讯地址邮政编码E-mail传真网站国际联合实验室管理人员专职人员职务联系电话专职人员职务联系电话依托单位类型高等院校科研院所科技型企业研发类型（可多选）基础研究应用研究产业化所属专业领域学科研究方向主要合作方式（可多选）人员交流互访；引进国外人才；联合培养人才；技术转移；信息资料交流；合作研发；设立联合研发机构/平台/网络其他（请注明）:4二、实验室情况简介1.研究领域及方向2.人才队伍（含合作方）3.科研条件（硬件设施等）4.国际合作基础5.成果产出及合作成效、科技创新能力等限800字三、合作团队(含合作方主要人员)序号姓名性别年龄工作单位职务/职称学历专业国别备注6四、承担项目情况序号项目名称立项部门项目类型经费（万元）执行时间（××年--××年）合作单位项目执行状态注:填写近3年承担省级及以上科技计划项目、国际科技合作项目，以及其他资金渠道的国际科技合作项目,如没有请填写“无”。7五、国际合作成果序号成果名称成果类型获得年份前3完成人合作机构注:近3年取得的主要国际科技合作成果。成果类型包括:合作发表的国际期刊论文、合作申请的发明专利、合作完成的专著、新技术、新产品、新工艺、行业标准等。8六、主要合作机构序号国别机构名称技术特点和优势主要合作方式（可多选）签署的科技合作协议及有效期协议主要内容备注:1.机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业）2.主要合作方式（可多选）：①人员交流互访②引进国外人才③联合培养人才④技术转移⑤信息资料交流⑥合作研发⑦设立联合研发机构/平台/网络⑧其他（请注明）93.如未签署协议请在“签署的科技合作协议及有效期”栏目内注明。10依托单位意见：单位负责人：（单位公章）年月日单位负责人（签章）：（单位公章）年月日主管部门意见：单位负责人：（单位公章）年月日省科技厅意见：单位负责人：（单位公章）年月日