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ICU各类管道的护理胸心大血管外科周俊ICU患者病情危重、复杂多变，常需放置多种管道以方便临床病情观察和治疗。因此，管道护理在ICU护理工作中显得尤为重要。要怎么完善管道护理，提高护理质量，下面就是我们学习的内容临床管道分类供给性管道排出性管道监测性管道综合性管道供给性管道通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如氧气管、人工气道、鼻饲管、输液管、输血管等等排出性管道通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。监测性管道如同放置在内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管也兼有有此作用。综合性管道具有供给性、排出型、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管就有三重作用综合实际分类：与输液有关与气道有关与引流有关与营养有关与保护重要器官有关与输液有关管道浅静脉置管PICCCVC与气道有关管道气管插管气管套管氧气管氧气面罩高流量吸氧面罩与引流有关管道脑室引流管心包引流管纵膈引流管胸腔闭式引流管皮下（术灶）引流管腹腔引流管T管造瘘口膀胱造瘘管导尿管肛管与营养有关管道空肠造瘘管液囊空肠管胃管与保护重要器官有关腹透管股静脉置管（血透管）IABP置管ECMO置管我们可以采用从头到脚的护理方式1.脑室引流管：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外①妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10-15厘米；适当限制病人头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管②控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；后颅窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减低，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹。因此，引流量应控制在每日500毫升以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水、电解质失衡③观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1-2日引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生④保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有：Ⅰ颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。Ⅱ关口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。Ⅲ小血块或挫碎的脑组织堵塞：可在应该消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。Ⅳ引流管位置不当，应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定⑤定时更换引流袋，记录引流量：每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量2.胃管•胃肠减压术•鼻饲法•洗胃术胃肠减压术适应症及目的:•急性胃扩张，降低胃肠道内的压力•急性胰腺炎，减少胃液和胰液的分泌•胃，十二指肠穿孔，可减少胃肠道内容物流入腹腔•胃肠道手术者，术前有利于胃肠道准备，术后可减轻吻合口的张力，促进愈合，促进胃肠功能恢复，有利于观察引流液的形状和量•腹部较大手术者，放置胃管可以促进肠蠕动尽早恢复，减轻腹胀•机械性或麻痹性肠梗阻，可引流胃液和肠液，减轻胃肠道的张力，减轻腹胀胃肠减压术禁忌症:•食管狭窄，严重的食管静脉曲张•严重的心肺功能不全•支气管哮喘•食管和胃腐蚀性损伤•近期有消化道大出血史及极度衰弱者鼻饲法适应症及目的:•昏迷患者或不能经口进食者，如口腔疾患，口腔手术术后的患者•不能张口的患者，如破伤风患者•早产儿，病情危重者，拒绝进食者鼻饲法禁忌症:•食管严重狭窄或阻塞者•食管术后患者•脑脊液鼻漏患者•经鼻手术者洗胃术适应症及目的:•急性口服毒物，使用催吐洗胃无效或失败，需留胃液标本送毒物分析者•幽门梗阻或急性胃扩张者，通过洗胃可把胃内滞留的食物洗出，降低胃内的压力，减轻腐败物质对胃黏膜的炎性刺激，减轻胃黏膜水肿，缓解梗阻•某些检查或手术治疗前的准备总结胃管作用：•引流胃内液体(量颜色形状)或气体，减压作用•防止胃内物返流造成误吸及为手术做准备•鼻饲药物或食物，维持胃肠道功能，促进患者尽早康复•洗胃防止中毒继续加重一种新型的经鼻空肠导管,该导管柔软易弯曲,管道直径较胃管更细(胃管直径0.25cm,空肠管直径0.15cm)对胃酸不敏感,不易刺激鼻腔、咽喉,管道末端圆滑,可防止损伤胃肠道黏膜;并有多个侧孔,避免发生管道阻塞,能够满足肠内营养的需要。管长有多个型号,长约120~150cm。管分为两个部分,一部分是胃肠减压管,另一部分是液囊空肠营养管3.液囊空肠管具体作用及优点:1.作用:行胃减压的同时又能行肠内营养滴注,营养液及药液从空肠管滴入,不需胃的消化而直接被空肠吸收,减轻胃动力不足及胃消化功能障碍患者的负担,没有胃部饱胀感及不适,使胰腺能得到真正的休息疗法。如果营养液吸收不良,反流至胃内,胃内潴留物将会从胃管内被抽出。通过肠内营养改善病人的高消耗、高代谢状态,改善病人肠道屏障功能2、优点:减少营养液返流引起呕吐和误吸,主要用于易发生误吸和胃排空障碍者临床应用:1.气管插管患者、上消化道手术的应用2.重症胰腺炎3.重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎中药治疗4.食管癌、贲门癌5.胃切除术后6.腹部大手术后肠内营养置管前、后护理并发症的观察与护理•胃肠道反应，主要是腹泻，腹胀，肠功能亢进，，呕吐等。究其原因多是营养液配置剂污染，滴速过快，温度过低，胃肠道功能障碍等。对症处理（A减慢滴速B容器需每天消毒C输注系统每24小时更换1次D调整营养液温度E控制营养液滴速，密切观察腹痛，腹胀，腹泻情况）•管道堵塞，常见原因为管道扭曲折叠，营养液粘附于管壁等，所以护理应理顺管道，对于营养液引起的管道堵塞，主要以预防为主：输注营养液前给予冲管（温生理盐水），如冲洗不畅应查明原因•代谢性并发症肠内营养时可出现血糖紊乱，水电解质失衡，要准确记录24h出入量，尤其是尿量和消化液的丢失量。随时调整营养液种类，配合静脉补液，纠正水电解质的紊乱。检查血糖，肝肾功能及电解质变化，每周2次Ⅰ型导管Ⅱ型导管4.与气道有关管道气管插管，气管套管，氧气管，氧气面罩，高流量吸氧面罩有专门的课介绍气道有关管道5.CVC导管（颈内静脉管锁骨下静脉管股静脉管）CVP能反映循环血量及右心功能的原因在于解剖位置位置？？？？？正常值？？？？中心静脉压监测的适应症：心血管手术后患者血容量及心功能监测危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测快速补液、补血时入量及速度调节有利于鉴别低心排综合征的病因CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验中心静脉穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。1.与操作有关的并发症：⑴置管致猝死，主要有3种原因：呼吸，心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成⑵损伤周围脏器，形成血胸，气胸，纵膈积液，心包填塞等⑶导管断裂CVC置管并发症：2.与深静脉置管有关并发症：⑴感染：患者有免疫力下降，糖尿病，恶性肿瘤，营养不良等感染的易患因素⑵血栓形成与栓塞：长期置管，血液浓缩及高凝状态的患者可能在CVC导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成菲微小栓塞⑶导管阻塞：输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸，葡萄糖分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成栓塞3.其他危险因素：⑴血管侵蚀：CVC导管顶端位置可因呼吸，心跳，颈部伸曲而移动（3-10cm），伤及腔静脉薄璧（0.5-1mm）；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激，侵蚀甚至穿越血管壁，引起迟发性胸水⑵导管脱落：多种因素导致患者精神不安，长期卧床，活动受限，失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性股静脉压力：同一病人股静脉压与中心静脉压呈直线正相关关系（r=0.720，P0.01）;直线回归方程:Y（中心静脉压）=0.132+0.557X（股静脉压）股静脉压=（中心静脉压-0.132）÷0.557对回归系数进行t检验，P0.05纵膈位于两肺之间，是左右纵膈胸膜及其间所夹的器官和组织的总称，其间有心脏及出入心脏的大血管，食管，气管，胸腺，神经及淋巴组织等。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵膈胸膜，向上达胸廓上口，向下抵膈。将纵膈分为上纵膈和下纵膈。下纵膈又又心包为界，分为前纵膈，中纵膈，后纵膈3部分6.心包，纵膈引流管心外科术后出血的原因：•手术中肝素的应用•手术创面大，渗血多•体外循坏后继发凝血功能紊乱•术中局部止血不彻底•患者凝血功能差放置引流管的目的：1.排出心包内渗血，渗液2.防止纵膈移位3.防止心跳骤停4.防止心包填塞注意事项：1.保持引流管通畅，保持管路的密封和无菌2.水封瓶平面应低于引流管胸腔出口水平60cm3.瓶内倒入500ml生理盐水，使长管浸入水中4cm引流管护理：1.床头抬高30度，有利于引流和呼吸2.术后12小时内每30-60min挤压一次引流管应用止血药物后要特别注意，防止引流管被血凝块堵塞，造成心包填塞3.若引流量突然减少或引流不畅，挤压引流管无效且伴有生命体征变化，应首先考虑急性心包填塞的早期症状急性心包填塞的临床症状：1.P增快2.BP下降，脉压缩小3.颈静脉怒张4.CVP升高5.神志烦躁不安6.面色苍白观察要点：1.密切观察引流液的颜色，量，性状，正常情况下心脏手术后2-3小时内引流量较多，3小时后引流量逐渐减少，颜色由鲜红色变为淡红色，呈浆液性2.若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，性质粘稠，易凝血，成人引流量﹥3ml(kg/h),勿减少趋势，大于2-3小时，则为胸腔内活动性出血，需再次开胸止血。出血较多时，应继续羁押引流管，防止堵管备注：小儿每小时出血量≥总血容量的5%，并持续3-4h，即认为有异常出血，如果每小时出血量≥总血容量的10%，连续2-3h无减少趋势，则高度警惕有活动性出血。小儿血容量的判断见图：负压形成原理：负压形成肺和胸廓的自然容积不同有关。在人的生长发育过程中，胸廓的发育比肺快，因此胸廓的自然容积大于肺的自然容积。因为两层胸膜紧紧贴在一起，所以从胎儿出生后第一次呼吸开始，肺即被牵引而始终处于扩张状态。由此，胸膜腔便受到2种力的作用，一是使肺泡扩张的肺内压，二是使肺泡缩小的肺回缩压，胸膜腔内压就是这2种方向相反的力的代数和。即胸膜腔内压=肺内压-肺内回缩压在吸气末和呼气末，肺内压等于大气压，因而胸膜腔内压=大气压-肺弹性回缩压若以一个大气压为0，则胸膜腔内压=-肺弹性回缩压胸管的位置安放引流气体：锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间插管引流原理：当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔心包纵膈胸管引流管的拔管指征1.生命体征平稳2.引流瓶内勿气体溢