原位新膀胱

原位新膀胱围手术期护理——盛艳前言•膀胱肿瘤（tumorofbladder）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90﹪以上为移行上皮肿瘤。病理•1、组织类型：•上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿瘤，鳞癌、腺癌各占2﹪左右。•2、分化程度可分为Ⅲ级：•Ⅰ级：高分化乳头状癌，低度恶性。•Ⅱ级：中等分化乳头状癌，中度恶性。•Ⅲ级：低分化乳头状癌，高恶性膀胱癌的分期浸润深度原位癌Tis——粘膜Ta——乳头状、无浸润T1——固有层T2——浅肌层T3——深肌层或穿透膀胱壁T4——前列腺或膀胱邻近组织临床表现•1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。•2.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。•3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。•4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。•5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。膀胱癌的治疗以手术治疗为主：1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗•非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：•1.低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。•2.高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。•3.中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、Ta～T1、G1～G2（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗•1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：Ⅰ.切除肉眼可见全部肿瘤。Ⅱ.切除组织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。•2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。•3.光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不能耐受手术治疗等情况可以选用。•4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。Ⅱ.肌层浸润性膀胱癌的治疗•一.根治性膀胱切除术•根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%~40%，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型伽马探测器）测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。Ⅱ.肌层浸润性膀胱癌的治疗•二.保留膀胱的手术•对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。护理问题•1．焦虑或悲哀与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术后排尿模式改变有关。•2．营养失调：低于机体需要量与癌症慢性消耗、血尿及放疗、化疗的副作用有关。•3．排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等与肿瘤浸润及出血等有关。•4．潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡护理目标•病人情绪稳定；•营养状况得到改善；•体液维持平衡；•维持正常排尿功能；•手术并发症发生时，可及时得到防治。护理措施肿瘤病人的护理常规围手术期护理常规除此之外，膀胱肿瘤病人还应做好以下护理。护理措施•膀胱肿瘤病人的护理工作：–手术前护理膀胱全切后回肠代膀胱术的病人，进行肠道、饮食准备；女病人术前3天开始冲洗阴道，每天1～2次；做好相关心理护理，教会患者有效咳嗽排痰保护伤口方法。护理措施手术后护理膀胱全切回肠代膀胱，•应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；•代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除。同时观察和记录各引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，引流管术后2～3天引流液减少时可拔除。•应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。功能锻炼•1.保留导尿管的膀胱训练术后两周左右在留置导尿期间，采用定时开放导尿管，开始时半小时放尿一次，以后逐渐延长(1h-1.5h-2h)，当膀胱容量150ml左右时即可拔管，在开放导尿管时瞩病人做排尿动作，主动间歇性增加腹压或用手掌按压下腹部，使尿液流出，并教会病人做收缩肛门括约肌及仰卧抬臀的动作，每日训练4-6次，每次30分钟，这些训练有利于建立排尿功能。•2.拔除导尿管后初期排尿锻炼术后三周左右，导尿管拔出后，开始进行新膀胱排尿功能锻炼。指导病人有规律的收缩提肛肌和耻骨尾骶肌，在深吸气的同时收缩，每次收缩维持3s，吸气时放松，每日4-6次，每次30min内收缩10次，目的是加强提肛肌和耻骨尾骨肌的收缩力，以提高尿道与新膀胱连接部的张力；同时有规律的锻炼腹肌，呼气时收缩腹肌，维持3s，吸气时放松，以此类推，每日4-6次，每次坚持收缩10次，目的是当膀胱胀满时利用横隔和腹肌的收缩，使膀胱压力增高而引起排尿。并发症的预防与护理(1)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。(2)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿上及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染出院指导•在出院前后即综合康复阶段，清晨多饮水，以增加液体进入量，新膀胱慢慢充盈后，嘱病人开始憋尿，憋尿过程中，指导病人利用提肛肌的收缩作用，以尽量增加新膀胱容量，排尿时指导病人收缩腹肌，增加腹压，因回肠新膀胱术后病人收缩腹肌时膀胱内压可高于尿道闭合压，并可借此排尿，此训练的目的是使新膀胱容积逐渐增加，尿流通畅有力，从而使排尿次数接近常人。当病人可以自控排尿时，常常面临着夜尿增多或是无法控制的问题，这时开始夜间锻炼，为保证病人夜间充分睡眠，减少排尿次数，嘱病人傍晚少饮水，夜间每隔3h唤醒病人排尿一次