漂浮导管测力值及意义

ICU漂浮导管监护技术能力目标1.能对病人进行血流动力学监护、正确操作漂浮导管系统；2.能配合医生进行穿刺插管操作及术后护理；3.能根据监测参数变化，正确分析病情变化。知识目标1.熟悉漂浮导管监测原理；2.掌握漂浮导管监测参数及变化意义；3.掌握漂浮导管监测方法及注意事项。漂浮导管监测的概述3漂浮导管监测的参数及意义12学习内容漂浮导管监测的操作流程一、概述Swan－Ganz气囊漂浮导管：1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对左心功能状况的判断有了突破性发展。Swan－Ganz气囊漂浮导管全长110cm，每10cm有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用0.8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mm，导管尾部经一开关连接一lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有1～6腔开口，故有双腔～七腔气囊漂浮导管种类。Swan－Ganz气囊漂浮导管所获得的直接指标：右心房压力(RAP)、肺动脉压力(PAP)、肺动脉嵌入压力(PCWP)、心输出量(CO)。通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力(PVR)、体循环阻力(SVR)、每搏功(SW)、左室每搏功(LVSW)、右室每搏功(RVSW)、心脏指数(CI)。间接指标：必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压(PvO。)，间接了解换气功能。一、概述四腔漂浮导管七腔漂浮导管持续心排量监测仪一、概述漂浮导管监测原理：漂浮导管是靠血流作用于导管气囊上的推力进入肺动脉，由于导管远端十分柔顺和充胀的气囊表面与血流力量间的几何学关系，使之以很小的气囊面积获得最大的漂浮力，而易于漂入肺动脉。且由于充胀的气囊使导管顶端不超出气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，而减少了对心内膜的刺激。因而漂浮导管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺动脉和不用X光透视三项优点，而成为测量血流动力学参数的标准床边方法。二、漂流导管监测操作流程（一）评估（二）计划（三）实施（四）评价（一）评估目的：1.早期发现病人的血流动力学改变；2.鉴别某些心力衰竭、休克或严重血流动力学障碍病人的病因；3.指导心功能不全病人的治疗，监护血流动力学变化趋势，判断疗效；4.高危病人术中、术后监测及处理；5.心脏移植病人的术前评估；6.对药物和其它治疗措施进行科研观察。（一）评估适应症：1.心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；2.肺栓塞、呼吸功能衰竭；3.严重创伤，灼伤，各种类型休克；4.嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。禁忌症：1.出血性疾病或严重凝血功能障碍。2.三尖瓣和（或）肺动脉为机械瓣或存在感染性心内膜炎。3.右心系统血栓或肿物。（一）评估漂流导管置管部位：经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。多推崇颈内静脉或锁骨下静脉。从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为55～65cm，颈内及锁骨下静脉置管为35.45cm。（一）评估（二）计划护士：仪表端庄、着装整洁、洗手。用物准备：①漂浮导管、插送器、压力套组、压力袋、输液架、压力插件、CO插件；②治疗巾、静切包或缝合包、无菌手套；③纱布、切口幕、三通、压力连接管、注射器（5ml、20ml）；④碘伏、肝素盐水（20ug/ml）、利多卡因、阿托品、冰盐水；⑤除颤器及其他抢救物品及药品。环境准备：清洁、通风后的心导管手术室或病房，地面以2～5%的来苏水消毒，操作床及单位可用紫外线灯照射30min。（二）计划患者准备：①测量身高和体重；②建立外周静脉通路；③测录生命体征：血压、心率、呼吸频率、意识状态等，并记录在护理记录单上；④病人置于平卧位，头偏向一侧，保持30度头低位，插管部位清洁。（三）实施1.穿刺置管（颈内静脉前路进针为例）：术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，针头向尾侧指向同侧乳头。待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。打开X光机，追综导管插入位置，直至进入肺动脉。使气囊充气、导管即进入肺动脉远端，气囊放气后，导管又迅而退回原肺动脉位置，证明位置良好。外固定术毕。2.置管术中护理：将肝素盐水放入压力袋中，并将压力袋挂好，将压力充至300mmHg。连接压力传感器，轻轻提拉换能器的排水阀使管道里充满水，以免有任何气泡。将换能器的固定在病人心脏的中部水平或腋中线水平，扭转三通，使换能器与大气相通，待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。调整压力标名为PAP，压力标尺为30-60mmHg。（三）实施2.置管术中护理：取出漂浮导管，将一2ml注射器连接到红色导管末端，给气囊充气1.5ml，观察气囊充气是否对称，再将气囊浸入水中检查有无漏气。将其他的导管连接到相应的传感器上，并将导管充满肝素水。在漂浮导管上套上保护套。将漂浮导管的尖端绕成一个朝向病人中线的小弯引入鞘管口。（三）实施漂浮导管的连接3.漂浮导管测压监护方法：测压装置同导管冲洗装置。操作步骤：①调节零点：使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。②冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。③准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰水温度。用10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水10ml，使其接予通右心房腔导管尾端。（三）实施3.漂浮导管测压监护④在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量计算机，机器即显示心输出量数值。⑤同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。PAP：将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。PCWP：在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测得。RAP：将换能器与通向右心房管腔相通测得。BP、HR：常规方法测得。（三）实施（四）评价效果评价：操作流畅、迅速操作流程正确测得各压力值准确、可靠漂浮导管置入的并发症:1.心律失常2.导管气囊破裂3.感染及血栓性静脉炎4.肺栓塞5.导管堵塞或肺动脉血栓形成6.肺动脉破裂7.导管在心腔内扭曲、打结（四）评价（四）评价注意事项：1.按病情需要，及时测定各项参数。换能器头应置于心脏水平，每次测压前应调整零点。通过压力波形确定所在部位后记录数据。2.肺动脉导管和右心房导管持续以2‰肝素盐水冲洗3-5ml/h。压力袋保持在300mmHg，防止凝血，保证通畅。3.固定导管，防止移位或脱出。当波形改变时，应调整位置，使其准确。必要时摄X线片了解导管位置。（四）评价注意事项：4.严格执行无菌操作。测压和测心排血量时应特别注意预防污染。5.测量肺动脉嵌顿压时充气量不要超过1.5ml，应间断、缓慢地充气，以免气囊破裂。当气囊破裂时，应将注入的气体抽出，同时拔出导管。气囊充气过度时还可引起肺出血和肺动脉破裂，应予以注意。6.拔除导管应在心电监护下进行。拔除导管后压迫局部止血。三、漂浮导管测压力值及意义1.肺动脉压（PAP）这是Swan-Ganz导管测得的最重要的参数之一。它不但提供了肺循环的压力状况，而且根据其舒张压还可间接地推断左心室舒张末压，是计算肺循环阻力的必需参数，因此目前多数监护仪均可对其进行连续监护，以便动态观察。正常值为收缩压＜30mmHg舒张压＜12mmHg，平均压＜16mmHg。肺血管阻力升高时肺动脉压增高，右心功能不全时肺动脉压相应降低。29肺动脉波形三、漂浮导管测压力值及意义2.右心房压（RAP）可代替中心静脉压，对估计右心室的功能，计算体循环阻力有价值。因同时有肺动脉压的数值，所以在Swan-Ganz导管监护条件下已不单纯将其作为血容量是否充足的指标。正常值为平均压2-6mmHg.右心房压的改变取决于血容量、静脉血管张力和右心室功能，RAP在右侧心力衰竭、三尖瓣病变、限制性心肌病、心脏压塞及右心室压力增高时升高。降低见于循环血量不足。31右房压波形3.肺动脉嵌顿压（PAWP）也称肺楔压，这是Swan-Ganz导管所独具的功能，在没有肺静脉和二尖瓣阻塞性疾病的情况下，它可较准确地反映左心室舒张末压，因此对判定心功能，血容量是否充足，指导治疗都有十分重要的价值。它也是计算肺循环阻力的参数之一。PAWP的测定需用气囊阻断某一个肺动脉分支的血流，因此只能间断测定。正常值为平均压5-12mmHg。PCWP须在呼气末测量，呼气末通常在曲线最低点。注：机械通气时呼吸对PCWP的影响大。PEEP时PCWP升高。呼气性呼吸困难时PCWP曲线波动较大，呼吸幅度大时PCWP曲线波动较大。三、漂浮导管测压力值及意义33肺动脉楔压波形4.右心室压（RVP）多用于诊断性目的，如判断有无右心室心肌梗死，是否有肺动脉瓣或流出道的狭窄等。只能在进出导管时测得，因此不是血流动力学监测的指标。正常值为收缩压＜30mmHg，舒张末压8mmHg。三、漂浮导管测压力值及意义35右室压波形四个测压点及波形比较5.心排血量（CO）这也是Swan-Ganz导管独具的功能，采取的是温度稀释法（或称热稀释法），这是目前最为简便而且相对准确的方法。原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血液流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。根据肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右心房上部快速注入0-5℃的5%GS或0.9%NS5-10ml，每隔一分钟重复注射一次。连续三次，取平均值。正常值为（6.0±2.0）L/min。三、漂浮导管所测参数及意义6.混合静脉血氧饱和度（SvO2）6腔漂浮导管可连续测定混合静脉血氧饱和度，SvO2受心输出量、血红蛋白、动脉血氧含量和组织耗氧量等因素的影响。SvO2的正常值为68—77%。在血流动力学正常、氧供需平衡时，SvO2在75%左右，＜68%提示氧输送的因素如血红蛋白、心排血量、动脉血氧含量其中之一有所下降，或组织耗氧量增加；＜60%提示氧的供需平衡开始发生失代偿；＜50%出现无氧代谢和酸中毒；＜40%意味着机体代偿能力已达到极限；＜30%提示病人濒临死亡。三、漂浮导管所测参数及意义