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临床输血适应证黄泽亮解读•概述•大出血•慢性肾功能衰竭•肝硬化（失代偿期）•心功能不全•慢性贫血性疾病•恶性肿瘤•出血病•妊娠期输血一、概述血液容量与体重，8-9%。血浆55-60%，其中91-92%水分，固体成分中主要是蛋白质，少量无机盐类和有机物质。血细胞40-45%，包括红细胞、白细胞和血小板。在保存袋中血液（全血）≠人体血管中流动的血液随着保存期延长血液成分变化增加，如：A.全血在4。C保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能。B.第VIII因子在全血中保存24小时后，活性下降50%。C.第V因子保存3-5天活性也损失50%。红细胞少浆血（浓缩红细胞）目前已很少应用悬浮红细胞容量150ml，保存35d少白红细胞容量150ml，保存24h（35d）洗涤红细胞容量130ml，保存24h低温红细胞容量130ml，保存6h辐射红细胞容量150ml，保存72h（28d）浓缩白细胞混悬液（粒细胞）（辐射）容量25ml，保存8h。血小板机器分离（单采）浓缩血小板悬液：容量250ml，保存期5d。含较多血浆成分的手工分离浓缩血小板悬液:容量25ml，保存24h。血浆普通冰冻血浆，容量100ml,保存5y新鲜冰冻血浆，容量100ml,保存1y冷沉淀物容量25ml，保存1yⅠ、大出血根据症状和体征估计失血量失血量症状失血量500ml，占血容量10%无症状失血量1000ml，占血容量20%安静时无症状,运动后有症状失血量1500ml，占血容量30%卧位时少症状,体位性低血压失血量2000ml，占血容量40%安静时中心静脉压下降、心输出量及血压下降等失血量2500ml，占血容量50%严重休克可导致死亡具体输用方法:失血量方法失血量小于血容量20%晶体盐溶液，出血前伴贫血---悬浮红细胞失血量等于血容量20%-40%晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液失血量等于血容量50%上述+单采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于80%上述+凝血酶原复合物10-20u/kg、单采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等注意事项:（1）补液前先采集血型鉴定与血液交叉配合试验血样。（2）血型鉴定与血液交叉配合试验需要一定时间。（3）恢复血容量,首选晶体液（500-1000ml），胶体液。（4）确保红细胞携氧能力，输注悬浮红细胞（血细胞容积0.27-0.33）。第1h输血量至少是失血量的40%。Ⅱ、慢性肾功能衰竭1．贫血：肾小球滤过率下降至30-40ml/min。（1）首选促红细胞生成素（EPO）。（2）血红蛋白60g/L、血细胞容积0.2伴缺氧症状。（3）输注最佳选择----洗涤红细胞。（4）每2周输注红细胞2单位，滴速2ml/kg.h。2.出血：血小板功能异常与数量减少。（1）BPC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。（2）单采血小板1-2单位（多采血小板悬液至少10-20单位）。Ⅲ、肝硬化（失代偿期）1．贫血：出血、营养不良、脾功能亢进。（1）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾。（2）输注悬浮红细胞（近期7-10天）。2.出血倾向：凝血功能障碍、BPC破坏增多。（1）输注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg，或冷沉淀10-15国际单位/kg（10-15mg/kg）。（2）输注单采血小板1-2单位（多采血小板悬液10-20单位）。（3）凝血酶原复合物首次剂量10-20u/kg，以后每6小时给予5u/kg。（4）补充维生素K110-15mg静注。3.白细胞减少：（1）粒细胞小于0.5x109/L，并伴有危险生命的感染时。（2）输注白细胞混悬液10-15单位/50kg，1-2d。4.低蛋白血症：（1）白蛋白低于28g/L，为严重低下。（2）血浆200ml升高1g/L（理论值）。Ⅳ、心功能不全心功能不全合并下列情况可考虑输血：（1）消化道大出血（2）呼吸道大咯血（少见）（3）Hb60g/L合并症状（4）冠心病心绞痛合并贫血用药不能控制（5）各种心脏手术等。输血原则能不输者就不输；能少输者不多输；能多次输注者不一次输注。（1）剂量根据病情、心功能而定。每日以不超过300-350ml为宜。（2）输血速度比量更为重要，速度宜慢，1ml/min。（3）输血前15分钟可洋地黄化或/和利尿剂。（4）血液动力学监测。Ⅴ、慢性贫血性疾病（Ⅰ）再生障碍性贫血（再障）1.严格掌握输血指征，尤其准备造血干细胞移植少输血或不输血。2.尽量选择成分输血。3.EPO与输注红细胞间隔使用。1.贫血：（1）Hb60g/L，伴有明显症状者，可考虑输注悬浮红细胞。（2）每周2u，滴速1ml/min。（3）伴心脏病疾患--血红蛋白维持应维持在90g/L以上。2.出血：（1）BPC20×109/L伴出血，（2）单采血小板2u/次。3.感染（1）强效抗生素治疗72H无效（2）粒细胞0.5×109/L伴感染。（3）抗生素+粒细胞10-15u，1-2d。注意事项（1）少白细胞红细胞应用（2）输血反应史，输注洗涤红细胞。（3）移植者HLA相合，输注辐照血液制品。（II）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）尽量不输血（1）Hb＜40g/L或Hct＜13％。在平静时有缺氧症状。（2）Hb＞40g/L，但伴有急性起病、发展快或心功能不全、心绞痛。（3）出现溶血危象。输血前检查（1）鉴定患者的ABO血型和Rh血型，避免自身抗体干扰正确血型的鉴定。（2）鉴定患者自身抗体的特异性（IgG或IgM），对血液交叉匹配试验很重要。（3）鉴定患者同种抗体的特异性，可用自身吸收法后再鉴定同种抗体。输血注意事项：（1）选择ABO血型相合悬浮红细胞或洗涤红细胞（2）ABO血型相合，主侧（患者血清与供体红细胞）反应最弱。（3）紧急时，血型鉴定困难，O型悬浮红细胞、洗涤红细胞。（4）输血量仅需达到维持氧交换和心肺功能即可。（5）输血前，须使用肾上腺糖皮质激素或加大剂量。（6）可加用IVIg，每天0.4～0.5g/kg，连用5天为1个疗程。Ⅵ、恶性肿瘤常见实体瘤、白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤。输血适应证（1）WBC＜1.5X109/L；中性粒细胞＜0.5X109/L，伴高热和抗生素无效。（2）BPC＜20X109/L伴危及生命的出血。（3）造血干细胞移植期。（4）Hb＜60g/L伴缺氧症状。（5）并发DIC。（1）悬浮红细胞①Hb维持60～80g/L②造血干细胞移植，辐照红细胞。（2）粒细胞①净化+抗生素+IVIg+GM-CSF等综合治疗②白细胞混悬液（少用）。（3）单采血小板①伴有出血倾向，尤其是颅内出血②每单位含2.5X1011个血小板。注意事项（1）肺部感染患者与老年人，不宜输注白细胞混悬液（粒细胞）--输血相关性急性肺损伤。（2）血型抗原减弱，应引起高度重视。（3）避免输注粒细胞悬液、多人份血小板和全血，以免产生同种抗体。（4）防止GVHD必须辐照血制品。Ⅶ、出血病（Ⅰ）特发性血小板减少性紫癜（ITP）（1）疑颅内出血者；（2）BPC＜5X109/L或BPC＜20X109/L伴活动性出血者；（3）围术期严重出血者。注意事项（1）连续输注单采血小板1～2u。（2）肾上腺皮质激素的应用。（3）先输IVIg，一般0.4g/kg/d，连用5d为一个疗程。（Ⅱ）弥散性血管内凝血（DIC）（1）单采血小板①DIC中消耗大量血小板，血小板数＜50X109/L。②白血病并发DIC，更应输注血小板。（2）冷沉淀补充凝血因子10-15IU/kg，每天1～2次。（3）新鲜(冷冻)血浆（少用）补充凝血因子，10-15ml/kg。注意事项（1）小剂量肝素+血液制品①5～10u/200ml②以凝血活酶时间（APTT）作为判断指标，延长1.5-2倍为宜。(2）纤维蛋白原（Fg）在DIC中被大量消耗。每次输注2～4g--血浆Fg含量增加1g/L。（3）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）①由于DIC病理过程中消耗了大量AT-Ⅲ，需补充AT-Ⅲ以发挥肝素的抗凝作用。②当AT活性＜70％（正常80％～120％），即需补充AT制剂。③一般1u/kg的AT制剂，使AT-Ⅲ活性增加1％。④DIC时，第一天补充AT-Ⅲ制剂1000u，以后每天补充300～500u，连用2～3d即可。VIII妊娠期输血妊娠期母体各系统为了适应胎儿生长发育的需要，均会发生一系列的变化，其中血液系统的变化尤为重要。包括血容量及血液成分的变化。妊娠期母体血容量增加，主要是血浆容量和红细胞容量增加。注意事项（1）在妊娠的不同阶段均可由不同的原因引起出血。（2）患者多为年轻体健。出血、创伤多局限于子宫及邻近区域。（3）一般以急性大量出血多见，如能及时去除病因，病情能迅速好转。（4）由于循环血液处于高凝状态,胎盘分泌大量类皮质激素，孕产妇对出血的耐受性较强。（5）休克为全血容量减少所致，出血时极易并发DIC、急性肾功能衰竭和细菌感染。（6）尽快恢复血容量,应首选晶体液，剂量500-1000ml,再予以输注胶体液,包括：新鲜冰冻血浆,5%白蛋白和羟乙基淀粉等。（7）为了确保红细胞携氧和供氧能力,需输注红细胞悬液,以维持血细胞比积在0.27-0.33。（8）第1小时的输血量至少是失血量的40%。很高兴和大家一块共同学习谢谢各位祝：工作顺利！生活愉快！