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护理诊断与思维和平医院：张晓霞Ⅰ护理诊断的步骤Ⅱ学习内容护理诊断概述诊断性思维方法Ⅲ学习重点与难点通过学习和掌握护理诊断形成的思维方法，学会如何将这种思维方法应用到临床护理中，以护理程序为框架，找出患者现存的、危险的和健康的护理问题，从而制定出有针对性的护理措施在“以人为本”的理念和评判性思维的指导下，通过学习本章节内容如何来提升自己独立发现和解决护理问题的能力，真正体现出护士工作的独立性和护理学科的专业性重点难点一、护理诊断概述导读一、护理诊断的发展史1.护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克·马纳斯提出.2.1953年弗吉尼亚·福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意.3.1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。4.同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。5.1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA）近20年来，护理诊断发展十分迅速，NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，2000年已经增加到155个。目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断。导读一、护理诊断的发展史（我国）1.引进及认识：80年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；1984年，中华护理学会秘书长李学增概括编译“护理诊断”，比较系统地介绍了护理诊断。1986年、1987年，我国召开了两次全国责任制护理会议，护理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作者的认可。2.应用普及：1994年卫生部颁发《全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学大纲》，要求三年制中专护理第三轮规划教材按“护理程序”编写，护理诊断正式登上护校讲台。1996年，卫生部医政司护理处巩玉秀处长在“全国整体护理研讨会”上强调，要积极稳妥地开展整体护理，从此护理诊断被临床广泛应用。导读一、护理诊断的发展史（我国）3.停滞彷徨：2002年国家颁布《医疗事故鉴定规章及相关法规》，其中明文规定：护理记录可以被患者复制。由于整体护理病历中护理诊断难以掌握而不确切、容易引起法律纠纷等原因而被取消，某些医院护理记录基本恢复到传统的交接班记录。是否有必要继续应用护理诊断，引起较大的争议。另外，自上世纪末循证护理传入我国以来，因其讲究在护理实践中遵循科学的依据与原则采取行动，有利于护理向科学化发展而被推行。在对循证护理缺乏了解的情况下，相当一部分护理人员认为循证护理是一种新的模式，将取代整体护理。一、护理诊断的概述护理诊断的定义护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。——NANDA(NorthAmericanNursingDiagnosesAssociation)1990年一、护理诊断的概述个体家庭社区对现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：病人、健康人范围：个体、家庭、社区(不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题).护理诊断的定义护理诊断医疗诊断定义护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决在医疗的职责范围内，用医疗手段处理动态随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻易改变范围适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因护理诊断与医疗诊断的区别思考（一）•病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18×109/L。•思考：医疗诊断和护理诊断？思考（二）•1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？•医生：疾病的进一步治疗；•护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。•2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？•医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；•护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。一、护理诊断的概述护理诊断的分类系统字母顺序分类人类反应形态分类功能性健康形态分类多轴系健康形态分类1973确定，按英文字母顺序排列护理诊断，主要用于护理诊断的索引1986年确定，又称为NANDA护理诊断分类Ⅰ，“人的9个反应形态”为这一分类系统的概念框架。按人类反应型态分类的护理诊断，前面都标以编码，便于护理诊断的计算机化1987年提出涉及人类生理健康、身体功能、心理健康和社会适应等11个方面。2000年确定，又称为NANDA护理诊断分类Ⅱ，含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。一、护理诊断的概述护理诊断的分类——功能性健康型态分类1.健康感知-健康管理型态2.营养-代谢型态3.排泄型态4.活动-运动型态5.睡眠-休息型态6.认知-感知型态一、护理诊断的概述护理诊断的分类——功能性健康型态分类7.自我感知-自我概念型态8.角色-关系型态9.性-生殖型态10.应对-应激耐受型态11.价值-信念型态一、护理诊断的概述病例分析患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于今年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，为“至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌”收治。一、护理诊断的概述病例分析平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。一、护理诊断的概述病例分析体格检查：体温36.7C，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压21.3/12.6kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。一、护理诊断的概述病例分析钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。诊断：左乳癌一、护理诊断的概述病例分析1.健康感知健康管理型态：患者平时的自我保健意识、知识如何？“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小”——可以说明有关的保健知识缺乏.一、护理诊断的概述病例分析2.营养代谢：目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等”3.排泄型态：“各系统检查正常”说明无问题。一、护理诊断的概述病例分析4.活动-运动型态：“各系统检查正常”说明无问题。5.睡眠-休息型态：资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。6.认知-感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？一、护理诊断的概述病例分析7.自我感知-自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？8.角色-关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何一、护理诊断的概述病例分析9.性-生殖型态：生殖无问题。10.应对-应激耐受型态：缺乏资料。11.价值-信念型态：缺乏资料。一、护理诊断的概述我国日常护理工作中常用的护理诊断名称1.睡眠形态紊乱2.躯体移动障碍3.自理缺陷4.皮肤完整性受损5.有皮肤完整性受损的危一、护理诊断的概述我国日常护理工作中常用的护理诊断名称6.清理呼吸道无效7.疼痛8.体温过高9.便秘10.营养失调：低于机体需要量一、护理诊断的概述我国日常护理工作中常用的护理诊断名称11.有受伤的危险12.气体交换受损13.体液不足14.有体液不足的危险15.活动无耐力一、护理诊断的概述我国日常护理工作中常用的护理诊断名称16.语言沟通障碍17.焦虑18.恐惧19知识缺乏20.有感染的危险一、护理诊断的概述护理诊断的分类现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断综合征一、护理诊断的概述护理诊断的构成现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断综合征现存性护理诊断名称定义诊断依据相关因素一、护理诊断的概述现存性护理诊断名称一、护理诊断的概述对被评估对象对健康状态或疾病的反应的概括性的描述“体温过高”“活动无耐力”现存性护理诊断定义一、护理诊断的概述对护理诊断名称清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如“体温过高”：是指体温升高至正常范围以上。“活动无耐力”：是指个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。现存性护理诊断诊断依据一、护理诊断的概述是做出护理诊断的判断标准。在现存的护理诊断中，诊断依据是指一组可表明护理诊断的症状和体征现存性护理诊断诊断依据一、护理诊断的概述主要依据：为做出某一护理诊断必须具备的依据次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但不是必须具备的依据e.g：“体温过高”——“口腔温度高于37.8℃或肛肠高于38.8℃”e.g：“体温过高”——“皮肤发红发热“现存性护理诊断相关因素一、护理诊断的概述为导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素现存性护理诊断相关因素一、护理诊断的概述（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退。现存性护理诊断一、护理诊断的概述李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。•护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关（生理方面的反应）现存性护理诊断一、护理诊断的概述张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。•护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关（家庭方面的反应）现存性护理诊断一、护理诊断的概述余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。•护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关（心理方面的反应）一、护理诊断的概述护理诊断的分类现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断综合征危险性护理诊断名称定义危险因素一、护理诊断的概述为可能出现的反应，表述形式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。与现存的护理诊断相同可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如“有皮肤完整性受损的危险”--水肿，皮肤持续受压。危险性护理诊断一、护理诊断的概述•罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。•护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关（生理方面的反应）一、护理诊断的概述护理诊断的分类现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断综合征健康促进护理诊断一、护理诊断的概述是护士对个体、家