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科室医疗质量管理考核与奖惩细则（病理科）被考核科室考核日期总分值：100分检查项目基本要求分值评分与扣罚标准考核结果责任人医疗组评价标准扣分标准单项扣款扣分扣款一、医疗质量管理1．科内质量管理小组成员、职责、制度(年度考核)1①对质量存在问题的改进缺乏计划性；一项未落实不得分————②缺科室质量管理小组及制度。————2．科内质量持续改进方案按PDCA开展有效质量管理（季度考核）1①未按PDCA循环开展有效质量管理活动；一项未落实不得分————②相同质量问题重复出现无改进。————2．每月一次质控会议记录1①未按规定召开科室质量控制会议；一项未落实不得分————②缺改进工作措施及督办记录；————③未体现全面、全过程质量管理。————4．科内人员“操作规程、技能等”培训方案、计划落实(年度考核)1①未按计划落实医师操作规程、技能等培训记录；一项未落实不得分————②科内人员对培训内容不熟悉或考试不合格。————5．新技术、新业务有培训、操作规程记录(年度考核)1①未开展新技术、新业务培训；一项未落实不得分————②缺新技术、新业务培训记录；————③无新技术、新业务操作规程。————6．有代表技术水平和能力的项目(年度考核)1①缺代表科室技术水平和能力的项目。1————7．各类质控月报表等及时上交1①无科室工作统计资料、记录；一项未落实不得分————②报表上交不及时。————8．科内台帐齐全，记录及时、符合规范3①台帐缺记录一次，可以超扣分；2————②记录不规范。1————二、医疗质量指标1．特殊染色技术≥5种1.5未达到指标要求不得分1.5————2．免疫组化技术≥30种1.51.5————3．快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥90%22————4临床满意度≥95%5每下降1%扣1分5————1．疑难片讨论制度3①未执行讨论；2————②无讨论记录或记录不规范。1————检查项目基本要求分值评分与扣罚标准考核结果————评价标准扣分标准单项扣款扣分扣款三、医疗制度规范落实2．病理切片会诊制度4①疑难片上级医院无会诊；2————②会诊落实不及时；1————③无会诊登记或登记不全。1————3．三级复片制度3①未执行读片、疑难片未执行三级复片或无记录；2————②记录不全、不规范。1————4．标本签收及交接制度3①无标本签收及交接登记；2————②登记不全或不规范。1————5．室内质控至少每季度一次4①无自查质控记录；3————②自查记录不全或不规范。1————6．定期检查试剂和仪器8①试剂过期、标识不清；2————②无试剂使用登记；2————③无仪器使用、维护登记；2————④冰箱中无温度计。2————7．报告单规范6①报告单填写项目不全或不规范；(门诊除外)250元②报告单填写、时间错误；250元③报告单无符合资质医师签名。2500元8.报告及时性（特殊患者除外）15①常规活检报告超过4个工作日；3————②手术切除标本超过6个工作日；3————③细胞病理学超过2个工作日；3————④单件标本快速冰冻切片报告超过30分钟；3————⑤常规制片、冰冻制片超过规定时限。3————9．申请单规范管理要落实临床申请单书写规范检查工作，对不规范书写的申请单进行登记，每月上报一次质控办5①未落实申请单检查工作或缺检查登记；3————②申请单检查登记未及时上报质控办。2————9．定期参加临床病理讨论会4①无参加讨论记录；2————②无与临床有效的联系记录。2————检查项目基本要求分值评分与扣罚标准考核结果责任人医疗组评价标准扣分标准单项扣款扣分扣款四、医疗安全1．科内有防范医疗纠纷及事故发生的重点措施①医疗安全不良事件登记、上报、讨论、处理流程5①未讨论不良事件或无记录；2————②不良事件未及时上报，漏报经查实，分级扣罚；Ⅰ22000元Ⅱ1000元Ⅲ500元Ⅳ250元③医护人员不了解处理上报流程；1————②紧急封存病历与反应标本的程序1①医护人员不熟悉紧急封存病历与反应标本的程序。1————③每月一次医疗安全会议与医疗安全教育6①未按规定召开科室安全会议或无会议记录；2————②未体现不安全因素分析及整改措施与落实；1————③缺科内医疗质量和安全、《医疗事故处理条例》的教育与培训计划。1————④科内人员对培训学习内容不熟悉；1————⑤缺科内培训及签到记录。1————2．发生医疗不良事件处理3①有投诉未登记、未及时上报；2————②有投诉医疗过失未落实分析整改；1————3．危险物品管理7①未落实专人负责、保管；2————②危险物品未专柜保管；2————③缺相关的安全防护设备；1————④缺危险物品登记、使用记录或记录不全；2————4．生物安全等防护知识培训3①缺安全防护知识培训或无培训记录；2————②必要的防护设备不全。1————