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肱骨外科颈骨折目标1、了解肱骨外科颈骨折的定义及解剖特点；2、熟悉肱骨外科颈骨折的病因机制、临床表现及治疗；3、掌握肱骨外科颈骨折的护理。一、定义肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下２～３cm之间的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5﹪左右。老年患者、骨质疏松是骨折的主要原因。二、解剖特点1、肱骨外科颈相对较细，又是松质骨与坚质骨的交界处，强度较弱；老年人骨质疏松，容易骨折。肱骨头与大、小结节间有一稍狭窄部位为解剖颈。二、解剖特点2、肱骨外科颈前面有结节间沟，肱二头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不平整，损伤该腱，影响肩关节活动。3、外科颈周围有许多肌腱附着(冈上肌外展、冈下肌、小园肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘连，影响关节活动。二、解剖特点4、外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其腋神经，靠近外科颈绕到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。三、病因机制跌倒时手或肘部着地，暴力向上传导引起骨折。根据伤时上臂可分内收、外展，临床分为3型：１、外展型２、内收型３、骨折合并肩关节脱位外展型骨折（1）由外展暴力所致。（2）骨折端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧成角。（3）移位大者，远端向内移位。内收型骨折（1）受内收暴力所致。（2）骨折远端呈内收位，近端呈外展位，内侧嵌插、外侧分离，向外成角。骨折合并肩关节脱位（1）外展外旋暴力（2）肱骨头向前、下方脱出，关节面向内下、骨折面朝外上方。（3）骨折远端向外、上方移位。四、临床表现1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑、肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。2、外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角；四、临床表现3、内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸形；4、合并肩关节脱位者，会出现“方肩”，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。5、x线正位片显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角情况。五、治疗（一）无移位的裂缝、嵌插骨折：三角巾或贴胸位悬挂２～３周。（二）有移位骨折：1、手法复位：（1）外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。外展型骨折：–术者双手拇指抵近端外侧，四指抱远端内侧向外拉。–助手牵引患肢逐渐内收复位。（2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位。–术者双手拇指推断端外侧向内，四指抱远端内侧外展。–助手牵引患肢逐渐外展。（3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位。-术者拇指置于骨折部的前侧向后按压。-如成角畸形大，可将上臂上举过头顶施手法。（4）骨折伴脱位：患肢外展90～120位牵引，先整复脱位，后整复骨折。2、固定：（1）小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂４～５周。（2）外展支架或超肩关节石膏托固定。3、手术治疗：（1）钢板螺丝钉（2）克氏针、空心钉（3）人工肩关节六、护理（一）要点：1、手法整复固定后，抬高患肢，密切观察患肢远端血循及感觉运动情况，如发现肢端严重肿胀、青紫、麻木、剧痛，应及时报告医生处理。2、经常检查固定情况，及时调整夹板松紧度，保持有效的外固定。3、切开复位术后，应注意观察患肢的末梢血循情况及伤口渗血情况，有无压迫神经和血管现象，手部是否肿胀等。术后伤口疼痛，可适当给于止痛药。（二）非手术治疗及术前护理：1、心理护理由于骨折后外固定限制了病人的活动，其生活自理能力下降，病人易产生焦虑和烦躁。应向病人解释固定的目的及重要性，让其了解固定的时限，自觉地维持有效的外固定，配合功能锻炼，促进骨折愈合。2、饮食老年人新陈代谢降低，蛋白质合成减少，又因缺钙导致骨质疏松，因此骨折后恢复过程延长，所以饮食护理尤为重要。应限制热量摄入(为青年人的70％)，选用植物油，提供优质蛋白(瘦肉、鱼类、蛋类、乳制品)、丰富的维生素和高钙饮食。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折病人最好的饮品，老年人应长期饮用。3、症状护理(1)不舒适①行外展架固定前，向病人做好解释，以取得其配合。②维持外展架固定于肩关节外展70°、前屈30°、屈肘90°，防止已复位的骨折再移位。必要时可行X线复查，了解骨折端的位置变化情况，防止畸形愈合。③固定期间，鼓励病人做手指的握拳、伸指练习。④使用外展架后如出现明显不适，如疼痛、肿胀、麻木等症状时，须查明原因，并进行处理。3、症状护理(2)肿胀①损伤早期(伤后3～5日)局部冷敷，以降低毛细血管的通透性，减少渗出；晚期(5日后)可热敷，以促进血肿、水肿的吸收。亦可进行超声波疗法、电疗法、光疗法、蜡疗法等。②肢体肿胀伴有血液循环障碍时，应检查石膏固定是否过紧，必要时拆开固定物，解除压迫。4、功能锻炼①向病人解释功能锻炼可以预防关节僵硬，防止肌肉萎缩，有利于局部肿胀的消退，骨折复位的维持及愈合，使病人自觉地配合锻炼。②向病人强调功能锻炼的主动性、适应性、计划性、科学性和时间性。③指导并示范功能锻炼的方法，尤其是肩关节的锻炼。4、功能锻炼复位后用三角巾将患肢悬吊颈部，保持上臂体侧下垂于肩关节中立位。当日即可在三角巾内进行手指的握拳、伸指及腕关节屈曲和背伸练习。伤后2～3周，当疼痛、肿胀减轻后，练习肩部前屈后伸动作，还可用健肢托住患肢前臂做耸肩、肩关节外旋与内旋练习。活动的范围以无患肩疼痛为限。外展型骨折禁忌患肩外展；内收型骨折禁忌患肩内收。4～6周后解除外固定。4、功能锻炼解除外固定后可全面练习肩关节的活动，徒手练习以下动作：(1)肩关节的环转运动病人弯腰90°，患肢自然下垂，以肩为顶点做圆锥形旋转运动，顺时针和逆时针在水平面上划圆圈，开始范围小，逐渐扩大划圈范围。(2)肩内旋运动将患侧手置于背后，用健侧手托扶患侧手去触摸健侧肩胛骨(3)肩内收、外旋运动患侧手横过面部去触摸健侧耳朵。(4)肩外展、外旋运动用患侧手触摸头顶后逐渐向对侧移动，患侧手越过头顶触到对侧耳朵及枕部。（三）术后护理1、体位由于骨折端已行内固定，外展架仅用于维持患肢于外展位，只需注意外展架的正确位置。扶病人从床上坐起时，应托住其背部及健侧肩部，以免引起伤处疼痛和骨折再移位。2、病情观察观察患肢伤口有无出血、肿胀和疼痛情况，并予以适当处理。3、功能锻炼因肱骨外科颈骨折处邻近肩关节，术后易发生粘连，使肩关节活动受限，因此特别强调早期的功能锻炼。八、出院指导1、饮食多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，增强体质，促进骨折的愈合。2、休息尽可能离床活动。3、维持外展架固定的位置如外展架松动应及时予以调整，不能在拆除固定后将患肢长期下垂或悬吊于胸前，否则将导致肩关节外展、上举活动障碍，并难以恢复。4、继续坚持功能锻炼指导并督促病人在日常生活中多用患肢，用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带等训练患肢功能，逐步达到生活自理。5、定期复查在骨折后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折愈合情况。内固定器材一般在骨折愈合后取出。提问：肱骨外科颈骨折常见的护理问题？