心肌梗死的心电图

心肌梗死的心电图诊断(ElectrocardiographicDiagnosisofAcuteMyocardialInfarction)冠心病的发病现状据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人数为1750万，预计到2020年，这一数字将增加到2500万我国每年有260万人死于心血管疾病，每12秒就有1人因此失去生命主要内容一、心肌梗死的病理基础及分类二、心肌梗死的心电图定性诊断三、心肌梗死的心电图定位诊断四、心肌梗死后常见并发症的心电图改变五、总结一、心肌梗死的病理基础及分类（一）冠脉循环的解剖冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块的破裂、出血和/或冠脉严重痉挛在短时间内突然加重引发冠脉血流的严重障碍，最终导致该血管灌注范围内的心肌出现缺血、损伤、坏死等一系列病理改变。（二）心肌梗死的病理基础9CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithPersistentST-segmentelevation（三）心肌梗死分类的演变80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高新的分类方法对治疗具有指导作用ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞，应采用急诊溶栓治疗。非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞，溶栓治疗无益，应采用抗血小板、抗凝治疗。非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非Q波型心肌梗死Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死心肌梗死的心电图分类（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义基层医院普及，典型患者可以实时做出诊断，因此是心梗极早期明确诊断的可靠方法，联合症状，单独敏感性约50%；对梗死相关冠脉的确定；心肌梗死后判断严重并发症的重要方法；心肌再梗死的诊断和鉴别；心肌再灌注的重要无创评判指标；二、心肌梗死的心电图定性诊断冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以表现为心肌缺血、损伤和坏死三种心电图表现。心肌梗死：通过经典动物试验理解心梗的心电图变化心肌缺血myocardialischemia当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过程。心内膜下心肌缺血subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。缺血区累及心外膜的心肌缺血transmuralmyocardialischemia由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。缺血区心肌损伤myocardialinjury随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。①②损伤型心电图形成的假说损伤电流学说除极受阻学说ST段抬高的电生理机制1ST段抬高的电生理机制2心肌梗死myocardialinfarction更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，而正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左室壁心肌，往往引起起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区，所以坏死型图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波或呈QS波。心肌梗死myocardialinfarction心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec病理性Q波形成条件（一）梗死的直径：大于2.0～2.5cm（10-20%小于）；（二）梗死的厚度5～7mm；（三）梗死区还必须是在QRS起始40ms部位，否则可以产生R波丢失及／或S波加大或QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小q波。三种基本图型改变对心肌梗塞诊断的临床意义1、混合型2、T波倒置3、ST段升高4、异常Q波心肌梗死myocardialinfarction在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性，通过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗死的有效方法。心肌梗死的图形演变及分期（一）超急损伤期1、巨大高耸T波2、斜升ST段3、无异常Q波（三）亚急性期（近期）1、从ST回到等电位线2、倒置T恢复正常或恒定T倒3、可有Q波（二）急性期1、ST升高呈单相曲线2、可有Q波（四）陈旧期（愈合期）1、倒置T恢复正常或长期无变化2、多遗留Q或QS心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarction变化曲线R波S－T段急性期(数分钟至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血心电图心肌梗死的定性除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤样心电图亦不能排除心肌梗死；诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血样依次递减；时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互印证。心肌梗死的分类和鉴别诊断1、Q波型和非Q波型心肌梗死：心内膜下心梗（无Q波心梗，非穿壁性心梗）心电图表现：（1）ST-T衍变A、ST下降B、T倒C、无异常Q波（2）酶学检查（3）密切结合临床症状临床意义：多见于多支冠脉病变，发生多部位心梗，向量相互抵消、心电图记录到的盲区（下壁、后壁、基底部）ST段抬高Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）ST段抬高非Q波型心肌梗死A心肌梗死发生后1hV1V2V4V6ⅠⅡⅢST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死发生后3wV1V2V4V6ⅠⅡⅢ非ST段抬高非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死V4V4V4心电图改变ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)小结心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有效辅助检查。急性心肌梗死的心电图按照疾病进程及距离核心坏死部位的距离可表现为缺血、损伤及坏死样改变。心肌梗死的心电图诊断需关注局部导联定位后的动态观察，并注意导联间的映像改变。三、心肌梗死的定位诊断胸导为水平定位，肢导为冠状定位三心肌梗死的定位诊断1、前间壁：V1、V2、V32、前壁：V3、V4、V53、前侧壁：V5、V6、avl4、高侧壁:Ⅰ、avl5、下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF6、正后壁：V7、V8、V97、右心室梗塞(不易发现)ECG改变A、右心导联：V3R、V4R、V5RB、右心衰C、心律失常心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波V1V2V3心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction广泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出现坏死型Q波ⅠaVL心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction广泛前壁梗死：I、aVL、V1－V6出现坏死型Q波V1V3V5心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波ⅡⅢaVF心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波，V1－V3出现反常R波增高心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波，V1－V3出现反常R波增高V1V2V3定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁V1＋＋V2＋＋V3＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋V6＋V7＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋Ⅲ＋ST段呈“墓碑”样改变（PTCA前）急性下壁右室心肌梗死急性前壁心肌梗死急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionV1V2V4V6V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1V2V3V5急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10dV1V2V3V5ⅠⅡⅢ四、心肌梗死并发症的心电图表现1.心律失常前壁及广泛前壁：窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速、LBBB或RBBB下壁：各型房室传导阻滞及窦性缓慢性心律失常2.室壁瘤梗死相关导联ST段持续性抬高（尤其在代表左室的胸前导联），一般考虑存在室壁瘤可能，往往可能导致室性心律失常及心脏破裂3.心脏破裂患者在短时间内死亡，因此无特异性心电图改变，但如出现电-机械分离，则需高度怀疑心脏破裂，此时心电图多表现为室性心律失常包括室速、室颤，并可迅速过度为缓慢的室性逸博心律直至心电静止，但其间血压等血流动力学指标均无法测到。4.心包炎表现为窦性心动过速肢体导联低电压趋势广泛导联除aVR外均有ST段弓背向下抬高五、总结1、心电图仍然是快速诊断心肌梗死的有效辅助检查；2、心肌梗死的心电图存在时、空的演变，因此导联的固定及定时复查有利于增加诊断的准确性；3、特征性的心电图改变是心肌梗死心电图定性诊断的基础：