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附录A(资料性附录)A.1《动火安全作业证》样式动火安全作业证申请单位作业单位申请人作业单位人员作业证编号示例：M2018112801动火作业级别特一二（级）动火地点所在地具体位置（注意：一个部位一张票，禁止一票多地点）动火方式电焊、切割、打磨、电钻等动火时间自xx年xx月xx日xx时xx分始至xx年xx月xx日xx时xx分止动火作业负责人作业单位负责人签字动火人动火人签字动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称第一天分析人员签字第二天分析人员签字（二级）第三天分析人员签字（二级）分析数据分析人涉及的其它特殊作业例如:临时用电\受限空间\高处作业等危害辨识作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识,制定相应的安全措施。现场存在的危险因素（火灾、机械伤害、高处坠落、触电、中毒窒息、物体打击、车辆伤害、起重伤害、淹溺、灼烫等20大类）。序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件（此项不涉及此处就填“不涉及”，下同）车间监护人2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块车间监护人3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离车间监护人4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业车间监护人5高处作业已采取防火花飞溅措施动火人员6动火点周围易燃物已清除车间监护人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其它设备搭接动火人员8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米动火人员9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块车间监护人10其他安全措施：编制人：所在单位技术员、工程师、副主任、主任现场作业负责人生产单位负责人所在单位负责人监护人车间监护人(规范4.5)动火初审人票证申请人实施安全教育人所在单位班长以上人员进行教育并签字申请单位意见作业单位负责人签字签字：年月日时分安全管理部门意见一级安环部审批签字,特级动火安环部审核签字签字:年月日时分动火审批人意见二级由动火点所在单位技术员以上人员审批，一级安环部审批签字,特级主管厂长或总工审批。签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票所在单位当班班长签字：年月日时分完工验收所在单位监护人签字：年月日时分煤储运：M+年月日+编号包装：BZ+年月日+编号分析合格后，如半小时内未实施动火，必须重新进行分析A.2《受限空间安全作业证》样式受限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业单位人员作业证编号示例：M2018112801受限空间所属单位车间名称受限空间名称设备名称、部位作业内容受限空间内原有介质名称原有介质作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人车间主任、副主任监护人车间监护人、作业单位监护人作业人作业人员涉及的其它特殊作业动火、高处、临时用电等作业（需另行办理票证）危害辨识生产车间安全交底确认,受限空间设备必须安全交出。作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识,制定相应的安全措施。现场存在的危险因素（火灾、机械伤害、高处坠落、触电、中毒窒息、物体打击、车辆伤害、起重伤害、淹溺、灼烫等20大类）。分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准氨：PC-TWA20mg/m³PC-STEL30mg/m³COPCTWA20mg/m3PCSTEL30mg/m³18%-21%分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析车间监护人2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人车间监护人3设备经过置换、吹扫、蒸煮车间监护人4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧车间监护人5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护车间监护人6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具车间监护人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物车间监护人8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量车间监护人9作业人员清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑等作业人员10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）作业人员11其他安全措施：编制人：所在单位车间主任、副主任、技术员作业负责人实施安全教育人所在单位班长以上人员进行教育并签字申请单位意见签字：作业单位车间主任、副主任、技术员、班长年月日时分审批单位意见同意作业签字：所在单位车间主任、副主任、技术员年月日时分完工验收受限空间所在单位监护人签字：年月日时分有效期不超过24小时；作业中断超过30min应重新分析A.3《盲板抽堵安全作业证》样式盲板抽堵安全作业证申请单位作业所在单位申请人作业所在单位作业证编号示例：M2018112801设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人：生产车间材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥生产车间作业单位负责人主任、副主任、技术员、班长涉及的其它特殊作业另行办理作业证盲板位置图及编号：编制人：生产车间年月日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压生产车间2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具作业人员3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具作业人员4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业生产车间5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施作业人员6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施作业人员7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业生产车间8其他安全措施编制人：所在单位车间主任、副主任、技术员作业负责人实施安全教育人所在单位班长以上人员进行教育并签字生产车间意见生产车间负责人（车间主任、副主任、技术员）签字：年月日作业单位意见作业单位负责人（现场作业负责人）签字：年月日审批单位意见一级盲板生产部审批（部长、主任工程师、技术员）二级盲板调度室审批（调度室主任、调度长）签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况：已封堵已拆除签字：作业人年月日生产车间确认情况已封堵已拆除签字：车间人员年月日A.4《高处安全作业证》样式高处安全作业证申请单位作业单位申请人作业单位作业证编号示例：M2018112801作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点所在地具体位置作业内容作业高度2-5米；5-15米；15-30米；30米上作业类别1级、2级、3级、特级作业单位作业单位名称监护人作业单位作业人涉及的其他特殊作业动火、受限等危害辨识作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识,制定相应的安全措施。现场存在的危险因素（火灾、机械伤害、高处坠落、触电、中毒窒息、物体打击、车辆伤害、起重伤害、淹溺、灼烫等20大类）。序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求作业单位2作业人员着装符合工作要求作业单位3作业人员佩戴合格的安全帽作业单位4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用作业单位5作业人员携带有工具袋及安全绳作业单位6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器作业单位7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定作业单位8垂直分层作业中间有隔离设施作业单位9梯子、绳子符合安全规定作业单位10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业单位11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固作业单位12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯作业单位1330米以上高处作业配备通讯、联络工具作业单位14其他安全措施：编制人：所在单位负责人（车间主任、副主任、技术员）现场作业负责人实施安全教育人所在单位班长以上人员进行教育并签字生产单位作业负责人意见高处作业地点所在单位（生产车间）签字：年月日时分作业单位负责人意见现场作业负责人签字：年月日时分审核部门意见二、三级车间审核特级安环部审核签字：年月日时分审批部门意见一、二、三级机动部审批；特级总工或分管副总经理审批签字：机动部负责人、工程师、技术员年月日时分完工验收高处作业地点所在单位（监护人进行完工验收）签字：年月日时分A.5《吊装安全作业证》样式吊装安全作业证吊装地点作业单位吊装工具名称作业证编号示例：M2018112801吊装人员及特殊工种作业证号监护人作业单位吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量(t)作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容危害辨识机械伤害、高处坠物等序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）作业单位2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业单位3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品作业单位4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号作业单位5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场作业单位6夜间作业采用足够的照明作业单位7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业作业单位8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠作业单位9分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥作业单位10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准作业单位11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离作业单位12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准作业单位13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装作业单位14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装作业单位15超负荷或重物质量不明，不准吊装作业单位16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装作业单位17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装作业单位18安全装置失灵，不准吊装作业单位19用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程作业单位20作业过程中应先用低高度、短行程试吊作业单位21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员作业单位22作业完成后现场杂物已清理作业单位23吊装作业人员持有法定的有效的证件作业单位24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。作业单位25起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围作业单位26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业单位27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业单位28作业高度和转臂范围内，无架空线路作业单位29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯作业单位30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器作业单位31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯作业单位32作业人员已佩戴防护器具作业单位33其他安全措施：编制人：作业单位作业所在单位负责人实施安全教育人作业单位负责人作业所在单位审核（签字）：车间主任、副主任、技术员安全环保部审核（签字）：安全员作业单位负责人（签字）：作业单位负责人审批部门意见三级（小于40t）机动部审批；二级（小于100t大于40t）、一级（大于100t）分管副总或总工审批签字：年月日时分A.6《临时用电安全作业证》样式临时用电安全作业证申请单位用电作业单位申请人用电作业单位作业证编号示例：M2018112801作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点工作区域具体位置电源接入点接入点位置工作电压用电电压用电设备及功率电焊机、磨光机等用电设备作业人电工电工证号电工身份证号危害辨识作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行