第二节初步诊断

第二节初步诊断第一单元确定造成求助者心理与行为问题的关键点第二单元确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围第三单元对求助者形成初步印象，对一般心理健康水平进行分析第四单元一般心理问题的诊断第五单元严重心理问题的诊断第六单元提出心理评估报告第一单元确定造成求助者心理与行为问题的关键点•学习将临床资料相互对照印证和比较，确定资料的真实可靠性；•学会将各种资料进行纵向和横向比较，抽象概括出牵动各种因素的关键点。学习目标一、由不同途径收集到的临床资料(与求助者临床症状相关的)主诉(对症状的自身体验)1.主诉内容一2.主诉内容二3．4．n家属报告与主诉内容一相关的报告同左同左n摄入性会谈与上两项相关的内容同左同左n临床观察与上三项相关的内容同左同左n心理测验与上四项相关的内容同左同左n其他二、资料纵向比较，验证可靠性三、临床症状与相关因素之间的联系(说明是因果关系或横向影响关系)工作程序(一)按下表分类填写收集到的全部临床资料(二)按先后次序，列出临床表现，再列出收集到的各类与临床表现有关的资料，进行对比和分析。(三)找到引起心理问题的关键点。(1)该因素是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。(2)该因素在个体发展中持久地存在着并随着生活环境的变化改变自身的形式，但无论形式如何改变其本身性质不变。工作程序•找关键点或关键因素是最基本的也是最重要的技能。•女，大一新生，音乐专业，上大学以后觉得周围的人都比自己优秀，自己不敢在别人面前表演。自己选的专业老师并没有选择自己，因此有些失落，阴差阳错地别另外一位优秀的老师选中，之后就开始焦虑，怕自己表现不好让老师失望。家长一直因为她文化成绩不好而贬低她，认为她能够考上大学都是运气。现在有时会出现心慌气短的症状。相关知识注意事项（一）收集的资料必须真实可靠：–未经验证的资料不能作为分析问题的依据.注意事项•(二)分析资料不能有主观随意性，要符合客观逻辑。第二单元如何对求助者形成初步印象，对一般心理健康水平进行分析？?•初步印象：通过对资料整理分析之后，对求助者的心理问题和行为问题就严重程度和归类诊断方面，形成大致的判断。–基本确定求助者心理活动的薄弱环节。–对求助者心理问题的严重程度、对当前的一般心理健康水平予以评估。一、学习目标•根据观察、会谈和心理测验所获得的资料，进行分析、判断，对求助者的心理与行为问题形成临床初步印象。•（一）心理健康水平评估的十项指标。•（二）选择有效的测评工具对求助者的问题进行量化的系统评估。•（三）鉴别诊断：区分出一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。工作程序1心理活动强度2心理活动耐受力3周期节律性4意识水平5暗示性6康复能力7心理自控力8自信心9社会交往10环境适应能力郭念锋，1986年，《临床心理学概论》健康心理学•（一）心理健康水平评估的十项指标。•（二）选择有效的测评工具对求助者的问题进行量化的系统评估。•（三）鉴别诊断：区分出一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。工作程序1自我意识良好：自知和自爱2情绪积极稳定3社会适应良好4人格健全：性格和气质5意志健全可控6承受能力好7社会交往能力好8康复能力要快9愉快感要甚于痛苦感10积极参加社会活动•（一）心理健康水平评估的十项指标。•（二）选择有效的测评工具对求助者的问题进行量化的系统评估。•（三）鉴别诊断：区分出一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。工作程序(一)关于心理诊断–心理诊断一词曾经就是狭义地指心理测量（新加）。–在本教材中，心理诊断是指心理咨询师通过观察法、会谈法，实验法、测验法、量表法，获取求助者临床资料，并通过对资料的分析，对求助者的心理状态和人格特征进行评定，最终对求助者的心理和行为状态的性质作出判断的过程。心理诊断相关知识(二)心理诊断在临床心理学中的重要性：–了解情况：选择最恰当的治疗方法和制定符合求助者实际情况的治疗方案。–心理诊断不仅仅是一个结果，它应该是心理治疗之前的决策过程，并且随着求助者心理状态变化，这个决策过程要不断的变化。因此，心理诊断实际上贯穿在心理咨询的全过程中。心理诊断相关知识注意事项（一）心理诊断中，避免“贴标签”（先入为主的观念）。应以现实的临床表现为依据（二）对难以确定诊断的案例，力争通过会诊解决问题。第三单元确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围•学会判断求助者的问题是否属于心理咨询工作范围的原则。学习目的•正常–健康：十大标准–不健康•心理问题：一般心理问题，严重心理问题•神经症性的心理问题（即“可疑神经症”）•不正常–人格障碍–各种类型的神经症–其他精神障碍•神经症具有如下五个特点：第一，意识的心理冲突：典型的休验是，感到不能控制自认为应该加以控制的心理活动，病人对症状的事实方面有自知力。第二，精神痛苦：神经症是一种痛苦的精神障碍，没有精神痛苦，根本就不是神经症。因此，病人往往主动求医，或求助于心理咨询者喜欢诉苦是神经症病人普遍而突出的表现之一。第三，持久性。神经症是一种持久的精神障碍。第四，神经症妨碍着病人的心理功能或社会功能。第五，没有任何器质性病变作为基础：•病程–不到3个月为短程，评分1;–3个月到1年为中程，评分2;–1年以上为长程，评分3。•精神痛苦的程度。–轻度者病人自己可以主动设法摆脱，评分1；–中度者病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2；–重度者病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事，评分3。•社会功能。–能照常工作、学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分1；–中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2；–重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。•如果总分为3，还不能诊断为神经症。如果总分不小于6，神经症的诊断是可以成立的。4一5分为可疑病例，需进一步观察确诊。需要补充说明的是，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。•神经症与疑似神经症的区别？（一）正常与异常心理活动的三项原则•1.主观世界与客观世界的统一性原则。•2.精神活动的内在协调一致性原则。•3.个性的相对稳定性原则。工作程序正常与异常心理活动的三项原则•1.主观世界与客观世界的统一性原则。•2.精神活动的内在协调一致性原则。•3.个性的相对稳定性原则。工作程序任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性。自知力例如，奇装异服，幻听正常与异常心理活动的三项原则•1.主观世界与客观世界的统一性原则。•2.精神活动的内在协调一致性原则。•3.个性的相对稳定性原则。工作程序人类的精神活动（知、情、意等）是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。•一个人在亲人离他而去，而表现出的悲伤情绪是能他人理解的，其精神活动的内在协调一致的；若表现为兴高采烈，喜形于色，则不能被他人理解，其精神活动的内在协调性不一致。•心理过程之间的协调一致性作为区分正常与异常的标准之一应该是最容易理解的。正常与异常心理活动的三项原则•1.主观世界与客观世界的统一性原则。•2.精神活动的内在协调一致性原则。•3.个性的相对稳定性原则。工作程序每个人都有自己独特的个性心理特征。这种个性特征形成之后具有相对的稳定性。个性的相对稳定性作为区分精神活动正常与异常的标准之一。（二）求助者具有典型意义的某些特异行为表现进行定性有些异常心理行为很典型，因而具有诊断和鉴别诊断意义。–例如：周期性发作的抑郁或抑郁与躁狂的交替发作，有助于“躁郁症”的诊断。强迫与反强迫同时存在为强迫症的典型症状–患有神经症的求助者常常表现为强烈的求治愿望而主动求医，而出现精神病性问题的人很少主动求医。–患有神经症的求助者对自己的症状是有自知力。–出现精神病性问题的人对自己的症状没有自知力。工作程序（三）确定工作范围1.明确自己的胜任力。术业有专攻，匹配。2.理论上，健康心理咨询的主要对象是一般心理问题、严重心理问题和部分神经症性问题。3.对精神病性问题，心理咨询师只能进行有条件的辅助性工作。4.慎重对待出现神经症性问题的求助者和能够确诊为神经症的求助者。强迫症，抑郁症，恐惧症等。5.综合分析和鉴别精神病性问题和神经症性问题。工作程序典型症状的诊断价值相关知识•求助者，男性，12岁。•自小受循规蹈矩和“很传统”的父亲的教育，要求自己当一个好孩子。上课时遵照老师的要求将双手放到课桌上，自己克制尽量不变换姿势；见到姐姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不文明，会污染环境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”，怕学成“坏孩子”。自去年开始每次洗手都要反复数十遍。晚上入睡前还要下床反复检查煤气阀和自来水阀是否关闭。自己虽然知道没有必要，但就是控制不住地要反复做。•该求助者同时存在自我强迫和反强迫的心理冲突，具备强迫症的症状，还需要进一步评估病程、痛苦程度、社会功能受损程度，并进行必要的鉴别诊断。相关知识识别就医行为求助者，男性，成年，未婚，某工厂的技师。由其父亲陪同前来。进门先问：“凭什么带我到这个地方来？”又指着他的父亲说：“我看他脑子有问题了。”问他父亲有什么问题，他开始不回答。其父说他工作干得不错。但近年来脾气有些怪，常疑神疑鬼对谁都不信任，谈了几个对象都来成。反复询问他才回答道：“说了你们也不相信。”最后他父亲出示了他写给公安部的信，内容是控告他所在市的公安局在他所到之处都安装有高科技的监控设备。对其进行监控迫害。他说：“这些高科技的设备太先进，一般人不懂，也不会相信，心理专家有什么用？”说完不顾父亲的劝说，扬长而去。•【分析】该求助者是被动求医。•注意区分是主动求医还是被动求医，主动求医过程中的主要目的是什么。相关知识•甄别求助者对症状是否“自知”•求助者，女性，38岁，银行会计。•怀疑丈大有外遇，采取查电话、盯梢等手段获得“证据”。后与丈夫大吵大闹，语无伦次并昏过去。被家人送往某精神病医院，按“精神病”治疗一个月，因用药副作用大，要求出院。因为有报复丈夫的念头而接受一个年轻的司机的邀请，与他共同进餐一次，虽然没有发生什么事，但感到很后悔，觉得不应该那样做。以后再见到他时有些紧张，脸发热，后来逐渐发展到不敢看异性客户，因此感到痛苦，害怕这样下去肯定会发展成“精神病”。相关知识•【分析】该求助者开始的吵闹、语无伦次等行为都是有因而发，是可以理解的。其后的表现显然不正常，但有“自知力”，为此感到痛苦并积极求助。根据对典型症状的分析不难看出这是一例“对视恐怖症”，属于“恐怖性神经症”的一种。它不是“精神病”，也不会因此转成“精神病”。相关知识心理诊断，它也可能是一个动态连续的过程。要求咨询工作者要以楔而不舍的精神去完成这一过程。在错综复杂的症状中，心理咨询师必须能够抓住重点，主要从病人的特异性心理与行为表现中寻找那些具有典型意义的症状，并结合其“求医行为”及对症状的“自知力”的水平这两个方面做深入的分析。相关知识•不属于心理咨询范围问题的处理–心理咨询师必须明确自己的工作范畴。因为有些问题即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的，有些问题心理咨询可能只是部分地起作用。•婚姻纠纷及小孩抚养等问题，心理咨询师可以提供参考意见；•股民们要选择什么股票，应该找股评家咨询，但因炒股票失利引起的焦虑情绪可找心理咨询师。•精神障碍、老年痴呆、儿童智残等都应及时地转到有关科室处理；•考研问题，可以分析个人的需求。相关知识•第一，心理咨询师只有获得相关资质后才能对确诊为神经症的求助者进行心理治疗。•第二，发展心理咨询也是心理咨询的一个重要领域，心理咨询师在遇到因此类问题前来咨询的求助者时，应该尽力而为，必要时寻求相关专家会诊或转诊。注意事项一般心理问题的诊断第四单元•通过案例分析、掌握一般心理问题的诊断方法。学习目标诊断为一般心理问题，必须满足以下四个条件：1.由于现实生活、工作压力、处事失误等