心力衰竭的分类和诊断

心力衰竭的分类和诊断兰州大学第一医院心脏中心张钲县域心血管培训课程MCC批号EN618101019有效期2019-10-29，过期资料，视同作废心力衰竭治疗历史变迁——从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂1.慢性收缩性心力衰竭治疗新视野.薛松维.大会论文集:154-156.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.20世纪70年代以前•认为心衰是心肌收缩力减弱的结果•治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂20世纪70年代到90年代•显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化•治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物20世纪90年代至今•认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用•认识到心衰的本质是心室重塑、神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素•治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主解剖学阶段中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂血液动力学阶段神经内分泌阶段MCC批号EN618101019有效期2019-10-29，过期资料，视同作废1.KempCD,ConteJV.CardiovascPathol.2012Sep-Oct;21(5):365-71.2.SchrierRW,AbrahamWT.NEnglJMed.1999Aug19;341(8):577-85.3.DrugDiscoveryToday:TherapeuticStrategies.2012;9(4):e131-e139.现代观点：“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础NPRs:利钠肽受体；NPS:利钠肽系统；SNS:交感神经系统；RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统；AngII:血管紧张素II；AT1R:血管紧张素1型受体SNSRAAS血管收缩血压交感神经活性醛固酮心肌纤维化心肌肥大AngIIAT1R心衰症状和进展肾上腺素去甲肾上腺素α1,β1,β2受体血管收缩RAAS活性抗利尿激素心率心肌收缩力NPS血管舒张血压交感神经活性醛固酮分泌抗利尿激素钠尿排泄/利尿心肌纤维化心肌肥大NPRsNPs非活性片段心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环MCC批号EN618101019有效期2019-10-29，过期资料，视同作废慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况22010年填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012年2014年全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5NEW!急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南．1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122我国心衰诊断与治疗指南演变中国心力衰竭诊断和治疗指南2018年专门针对右心衰竭发布的共识4无症状症状性心力衰竭及其死亡危险风险冠心病高血压瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡率无症状－轻度中度严重20%/5年25%/2.5年50%/1年NYHA心力衰竭分期心力衰竭高危期:STAGEA具有发展成心力衰竭的高度危险STAGEB无症状左室功能异常心力衰竭期:STAGEC曾经或现有心力衰竭症状STAGED心力衰竭终末阶段心力衰竭分期是NYHA分级的补充，但不能替代NYHA分级•NYHA分级–在具体病人可上下变动(对治疗的反应和/或疾病进程不同)•心衰分期–随心脏重构加重只能进展MCC批号EN618101019有效期2019-10-29，过期资料，视同作废心衰类型HFrEFHFmrEFHFpEF标准1症状±体征症状±体征症状±体征2LVEF40%LVEF40-49%LVEF≥50%3——•利钠肽水平升高#•符合以下至少一条附加标准：1.相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)2.舒张功能不全•利钠肽水平升高•符合以下至少一条附加标准：a.相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)b.舒张功能不全2018中国心衰诊断与治疗指南——采用心衰新的分类及诊断标准•心衰(HFmrEF)被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究LAE：左心房扩大,LVH：左心室肥大；利钠肽水平升高：bBNP35pg/mL和(或)NT-proBNP125pg/mLHFmrEF被单独提出MCC批号EN618101019有效期2019-10-29，过期资料，视同作废HFmrEF的特点与治疗特点①介于HFrEF与HFpEF之间②缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似③可转变为HFpEF或HFrEF治疗A.筛查及评估心血管和非心血管合并症，给予相应的治疗，以改善症状及预后(Ⅰ，C)B.“金三角”药物可能改善预后HFmrEF临床研究和证据有限心衰患者中，HFmrEF占比10%～20%MCC批号EN618101019有效期2019-10-29，过期资料，视同作废中国心衰诊断与治疗指南2018——强调心衰重在预防心力衰竭的阶段定义患病人群NYHA心功能分级阶段A(前心力衰竭阶段)心力衰竭的高危险人群无心脏结构或功能异常，无心力衰竭的症状和(或)体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等无阶段B(前临床心力衰竭阶段)已发展成器质性心脏病，之前从无心力衰竭症状和(或)体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等I阶段C(临床心力衰竭阶段)器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或)体征器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸困难、疲乏)和液体潴留I-IV阶段D(难治性终末期心力衰竭)器质性心脏病不断进展，积极的内科治疗后休息时仍有症状，且需要特殊干预因心力衰竭反复住院，且不能安全出院者；需要长期静脉用药着；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者IV利钠肽应用：筛查(Ⅱa，B)对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险心衰诱发/加重症状的因素感染心律失常水钠潴留体力过劳情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加（妊娠分娩等）不适当减药或停药（洋地黄利尿剂等）合并甲亢贫血肺栓塞心力衰竭诊断（一）临床表现-症状呼吸困难劳力下降液体潴留-体征心脏扩大肺部啰音奔马律基础病变-全面采集病史、体格检查提供病因线索（冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病、先心病、甲亢等）心力衰竭诊断（二）评价结构和功能异常：－完整的病史和体格检查－心脏正位片（心胸比）-心电图－二维超声心动图及多普勒检查－放射性核素心室显影－BNP心力衰竭诊断（二）——二维超声心动图及多普勒检查诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病心脏几何形状室壁运动情况LVEDV/LVESV,LVEDD/LVESD,LVEF正常值LVEF≥50%LVEDD男≤55mm、女≤50mm推荐采用2DE的改良simpson法测量左室容量及LVEF应用流程图呼吸困难,虚弱,运动受限等症状(NT-proBNP)慢性心衰转至心脏专科非心源性继续下一步诊断升高正常心力衰竭诊断（二）proBNP临床应用辅助诊断心衰辅助判断进展期心衰患者预后研究数据显示：浓度与心衰分级的关系0300600900120015001800ControlIIIIIIIVNYHA（纽约心脏协会）心衰分级27176245378数据来自2001年12月评测报告proBNP临床应用(续)心力衰竭诊断（三）——心功能不全的程度判断NYHA心功能分级Ⅰ级：日常活动无心衰症状Ⅱ级：日常活动出现心衰症状Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级：休息时出现心衰症状心力衰竭诊断（三）——心功能不全的程度判断6min步行试验轻度：步行距离426-550米中度：步行距离150-425米重度：步行距离＜150米心力衰竭诊断（四）——液体潴溜及严重程度判断测体重颈静脉充盈、肝颈静脉回流征肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大）下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音收缩性心力衰竭的诊断左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF≤40%有基础心脏病的病史、症状及体征经典的心衰症状有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）、运动量减退等症状舒张性心力衰竭的诊断特点：左室容量和收缩功能正常左室充盈压升高诊断（ESC2005）：－存在CHF的症状和体征－左室收缩功能正常或仅轻度异常－有左室舒张功能异常的证据MCC批号EN618101019有效期2019-10-29，过期资料，视同作废2018中国心衰指南——诊断流程图：有利于早期诊断心衰病史•冠心病/高血压病史•心衰高危因素•利尿剂使用•端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难具有可疑心衰症状和/或体征的患者体格检查•肺部啰音•双下肢水肿•心脏杂音•颈静脉充盈•心尖搏动侧移或弥散心电图胸片异常肺淤血、肺水肿、心脏扩大利钠肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超声心动图心脏结构和/或功能异常查找病因分类HFrEFHFmrEFHFpEF合并症评估开始治疗心衰可能性小，考虑其他疾病是是是否否否是MCC批号EN618101019有效期2019-10-29，过期资料，视同作废2018中国心衰指南——诊断：特殊检查6min步行试验6min步行距离150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，450m为轻度心衰特殊检查生活质量评估心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表有创血流动力学检查心肌活检基因检测心肺运动试验核素心室造影及核素心肌灌注和或代谢显像当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（Ⅱa,C）心脏CT低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑心脏CT排除冠状动脉狭窄（Ⅱa,C）负荷超声心动图可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估冠状动脉造影心脏磁共振当超声心动图未能作出诊断时最好的替代影像检查复杂性先天性心脏病的首选检查方法（Ⅰ,C）经药物治疗后仍有心绞痛的患者（Ⅰ,C）合并有症状的室性心律失常或心脏停搏史患者（Ⅰ,C）有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者（Ⅱa,C）心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者心肌病病因诊断及时准确的诊断是治疗疾病改善疾病预后的基础，积极治疗原发疾病随着对心衰认识的深入，诊断和治疗的理念也应随之更新