常用镇痛药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药

急慢性疼痛、癌痛的规范化治疗胡建康I.疼痛定义II.手术后和急性疼痛规范化治疗III.癌痛规范化治疗IV.慢性非癌痛规范化治疗Ⅰ疼痛定义疼痛是由现实或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验。治疗疼痛，感觉与情感并重！国际疼痛学会（IASP）•1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”•2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”•2007：中国建立“疼痛科”Painfreeisthebasisofenjoyablelife!无痛是享受美好人生的前提Painreliefisabasichumanright.解除疼痛是患者的基本权利！治疗疼痛，医务人员的责任！Ⅱ手术后和急性疼痛规范化治疗中华医学会麻醉学分会«成人手术后疼痛处理专家共识»2014年手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估视觉模拟评分法•一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛数字等级评定量表•用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级•“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛•4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810•由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。疗效评估原则评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估常用镇痛药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药对乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一对乙酰氨基酚机制应用剂量•解热镇痛药•抑制中枢的COX-3从而发挥抑制COX2的效应•调节抑制下行的5-HT能通路•抑制中枢NO合成的作用•单独应用对轻至中度疼痛有效•与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应•常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg•最大剂量不超过100mg/kg.d•日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死•联合给药时日剂量不超过2000mg非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注•原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛•或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√√心血管副作用√√√备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项•中小手术后镇痛•大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用•大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛•术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用•NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药•缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量•此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项曲马多：主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多曲马多机制应用剂量副作用•曲马多为中枢镇痛药•两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多•前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂•两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取•提高对脊髓疼痛传导的抑制作用•两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性•曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型•还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型•用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当•与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同•推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg•术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，•冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min•恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干•便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物阿片类药物阿片类药物概述阿片类药物的应用阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述机制分类•是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物•通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用•目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类•可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类•吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗•布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：•对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量•可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗•地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。•小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。•其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。•静脉注射小剂量(0.05mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO290%应视为呼吸抑制，立即给予治疗•立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气•静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率8次/分或SpO290%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等•逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒•赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药•丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒•使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时•使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除副作用概述处理方法肌阵挛•轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态•阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。•可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍•轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生•需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200µg/6h或哌醋甲酯5-10µg/6h缩瞳•μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。•应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小体温下降•阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。•哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制•阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定便秘，耐受和精神依赖•是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现阿片类药物常见副作用及处理局部麻醉药多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可节俭阿片类药物20%~40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补