中国青光眼指南(2020年)

中国青光眼指南（2020年）天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN背景青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。随着人口老龄化，我国青光眼的患病率将逐年增加。据估算2020年我国青光眼患者的人数可达到2100万，致盲人数可达到567万。前言采用简化的评分系统区分并注明条款的推荐强度和证据的质量等级。推荐强度分为强烈建议［Ⅰ］和谨慎推荐［Ⅱ］。强烈建议［Ⅰ］是指干预措施产生的效果明显超过（或明显低于）不良影响；谨慎推荐［Ⅱ］是指由于证据质量较低或证据指向不明，不足以权衡干预措施的利弊。证据的质量分为4个级别。A级（高级）：证据质量较高，进一步研究对目前结论产生重要影响的可能性不高。B级（中级）：证据质量一般，进一步研究对目前结论产生重要影响的可能性存在。C级（低级）：证据质量不足，进一步研究对目前结论产生重要影响的可能性较高。D级（极低级）：专家共识或目前尚缺乏证据。指南制定的原则（1）本指南旨在介绍中华医学会眼科学分会青光眼学组及中国医师协会眼科医师分会青光眼学组对青光眼诊断、治疗等方面的看法，属于推荐和建议，旨在指导眼科医师管理青光眼和可疑青光眼患者，并不是须严格执行的临床方案。（2）所有内容随着眼科学发展，可进一步修改和补充。（3）临床方案必须根据患者情况、主诊医师经验和社会经济环境进行个性化设计。（4）临床方案必须考虑社会经济因素，以提供可持续的诊疗。重要说明青光眼筛查临床病史询问和体格检查POAG和高眼压症PACG与原发性房角关闭（PAC）儿童青光眼继发性青光眼随访与管理用于青光眼筛查的主要检查包括裂隙灯显微镜检查、眼压测量和眼底检查等，必要时进行前房角镜及视野等检查。目前认为基于眼底照相的眼底影像学检查效率最高［Ⅰ，B］青光眼筛查青光眼筛查包括机会性筛查和人群筛查2个方面。机会性筛查是指人因为健康体检或其他问题在医疗机构就诊时，眼科医师有意识地进行青光眼方面的必要检查，从而发现青光眼。我国研究结果显示，基于体检中心的机会性青光眼筛查也是青光眼早期诊断的重要方法［Ⅰ，A］。人群筛查是指采用简便可行的检测方法，对公众或特定群体进行筛查，并对阳性结果人群进行转诊建议。近期基于我国温州地区人群筛查的经济学分析结果显示，在中国实施社区人群原发性闭角型青光眼（primaryangleclosureglaucoma，PACG）和原发性开角型青光眼（primaryopen‐angleglaucoma，POAG）的联合筛查，具备较好的成本效益比［Ⅰ，A］。青光眼筛查青光眼筛查临床病史询问和体格检查POAG和高眼压症PACG与原发性房角关闭（PAC）儿童青光眼继发性青光眼随访与管理（一）病史询问1.既往眼部疾病史及诊治经过。2.所有用药史（包括局部或全身糖皮质激素使用史，乙胺丁醇、降血压药物、口服降眼压药物、性激素的使用史）［Ⅰ，A］。3.眼部手术（包括屈光手术等）及激光治疗史，眼外伤史（钝挫伤）［Ⅰ，A］。4.心脑血管或呼吸系统疾病、神经系统及内分泌系统疾病、消化系统及免疫系统疾病、其他慢性或严重疾病史［25］［Ⅰ，A］。5.外周血管病变［Ⅰ，A］。6.家族史（全身和眼部疾病）［Ⅰ，A］。7.个人史（吸烟及饮酒史、女性初潮及绝经年龄、女性婚育史），药物过敏史［Ⅰ，A］。初诊（二）体格检查1.裸眼视力及矫正视力［Ⅰ，A］。2.屈光状态［Ⅰ，A］及眼轴长度。3.裂隙灯显微镜眼前节检查［Ⅰ，A］（角膜、前房深度、瞳孔大小和对光反应、前房角关闭的任何体征）。4.眼压［Ⅰ，A］：对于基于单次眼压测量结果诊断POAG的患者，推荐行24h眼压测量（采用传统方案或习惯体位测量方案）［26］［Ⅱ，B］。5.中央角膜厚度［Ⅰ，B］：对高眼压症、正常眼压型青光眼（normaltensionglaucoma，NTG）、高度近视眼或准分子激光角膜屈光手术后拟诊断POAG的患者，均应测量中央角膜厚度。6.前房角镜检查［Ⅰ，A］：怀疑闭角型青光眼且有条件者，推荐联合行超声生物显微镜（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）检查，进一步分析房角关闭的机制［Ⅰ，B］。初诊（二）体格检查7.基于眼底照相的视盘和视网膜神经纤维层（retinalnervefiberlayer，RNFL）评估［Ⅰ，A］：采用45°眼底照相。有条件者推荐采用眼底立体照相［Ⅰ，A］或相干光层析成像术（opticalcoherencetomography，OCT）检查［Ⅰ，A］；无条件者行直接检眼镜或裂隙灯显微镜前置镜检查。8.标准自动视野检测［Ⅰ，A］：中心30°视野，阈值程序。9.MRI检查：拟诊NTG者应做头颅MRI以排除占位病变及空蝶鞍综合征。有条件者推荐采用眼眶MRI测量视神经蛛网膜下腔间隙，评估眼‐颅压力梯度；无条件者可采用眼部B超进行测量。怀疑甲状腺相关眼病导致的继发性眼压增高且有条件者，推荐行眼眶MRI检查。10.筛板结构评估：对于POAG、高眼压症且有条件者，推荐采用扫频光源OCT（SS‐OCT）进行筛板结构评估，分析筛板是否缺损，评估眼‐颅压力梯度再平衡状况。初诊（二）体格检查11.全身及眼部血液供应情况评估：对于合并偏头痛、手脚凉等原发性血管痉挛症状且有条件者，推荐行甲皱襞微循环检查。对于系统性低血压或口服高血压药物且有条件者，推荐监测24h动态血压，评估血压昼夜波动水平。具有全身血管相关危险因素且有条件者，推荐采用眼部彩色多普勒检查方法及相干光层析血管成像术评估眼部血液供应情况。12.血液指标检测：对于低体重、患有消化系统或慢性消耗性疾病者，推荐行微量元素检测。对于眼部血液供应障碍者，推荐检测血脂浓度、凝血功能。对于内分泌系统及免疫系统疾病患者（如甲状腺功能障碍、多囊卵巢），根据所患疾病检测目标项目。对于具有遗传倾向且有条件患者，推荐行基因突变检测。初诊（一）病史询问1.随访期内眼部病史［Ⅰ，A］。2.随访期内全身病史［Ⅰ，A］。3.用药后局部和全身不良反应［Ⅰ，A］。4.日常生活中视功能变化的大体概要描述［Ⅰ，A］。5.抗青光眼药物的准确使用频率和用量［Ⅰ，A］。随访（二）体格检查1.裸眼视力及矫正视力［Ⅰ，A］。2.裂隙灯显微镜眼前节检查［Ⅰ，A］。3.眼压［Ⅰ，A］：对于日间测量眼压不高但存在青光眼性视神经损伤或进展的患者，推荐测量24h眼压（采用传统方案或习惯体位测量方案）［Ⅰ，B］。4.前房角镜检查［Ⅰ，A］：尤其对于闭角型青光眼。5.视盘和RNFL再评估［Ⅰ，A］。6.标准自动视野再检测［Ⅰ，A］。7.眼‐颅压力梯度再评估：眼部B超检测视神经蛛网膜下腔间隙，行SS‐OCT评估筛板结构。8.全身及眼部血液供应情况再评估。9.全身系统性异常相关指标再评估。随访青光眼筛查临床病史询问和体格检查POAG和高眼压症PACG与原发性房角关闭（PAC）儿童青光眼继发性青光眼随访与管理POAG是一种慢性、进行性、伴有特征性视盘和RNFL形态学改变且不伴有其他眼病或先天异常的视神经病变。该病变与进行性视网膜神经节细胞死亡有关。病理性眼压升高是POAG的主要危险因素。POAG的定义（一）高眼压型病理性高眼压［一般认为24h眼压峰值超过21mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，眼底存在青光眼特征性损伤（视盘和RNFL形态改变）和（或）视野出现青光眼性损伤，房角开放，并排除引起眼压升高的其他因素，诊断为POAG。POAG的分类（二）正常眼压型（NTG）未经治疗的眼压以及24h眼压峰值均不超过正常值上限（眼压≤21mmHg），眼底存在青光眼特征性损伤（视盘和RNFL形态改变）和（或）视野出现青光眼性损伤，房角开放，并排除眼部表现相似的其他视神经病变［如遗传性视神经病变（Leber遗传性视神经病变、常染色体显性遗传性视神经病变）、先天性视盘缺损、非急性期前部缺血性视神经病变、压迫性视神经病变（如垂体瘤、空蝶鞍综合征等）］和假性低眼压相关疾病（如间歇性贴附性房角关闭、角膜厚度偏薄或角膜切削手术后、糖皮质激素性青光眼患者在停用糖皮质激素后眼压恢复正常等），可诊断为NTG。研究发现低颅压、低体重指数、低雌激素分泌水平、Flammer综合征（原发性血管调节障碍）、夜间低血压等是NTG的危险因素［Ⅰ，B］。POAG的分类根据患者的眼压、眼底和视野损伤程度，结合医院的条件和医师的经验，可选择药物、激光、滤过性抗青光眼手术和微创抗青光眼手术给予降低眼压治疗。应重视视神经保护治疗。降低眼压治疗时，应为患者设定目标眼压［Ⅰ，A］。POAG的治疗原则对于明确诊断NTG的患者，采用分类诊疗方案［Ⅱ，D］：（1）视野损伤进展且具有低体重［Ⅱ，B］、低雌激素分泌水平［Ⅱ，B］、全身血液动力学异常［Ⅱ，B］等全身危险因素的患者，在针对全身危险因素进行治疗后，若仍不能延缓视野损伤进展，可考虑进一步行降低眼压治疗。（2）视野损伤进展但不具有全身危险因素的患者，眼压在基线水平上降低30%，可降低眼-颅压力梯度，起到控制疾病进展的作用，首选药物降眼压治疗。（3）视野损伤无进展者可根据筛板的情况分为两种选择治疗方案：对于伴有筛板局灶性缺损者，采用OCT进行观察，若筛板缺损可沟通眼内及筛板后蛛网膜下腔间隙，达到眼‐颅压力再平衡，则无需干预，每6个月随访观察；对于筛板缺损未沟通或不伴有筛板局灶性缺损者，则须每3个月密切随访观察，及时发现视野损伤进展。在随访观察期间，一旦发现视野损伤出现进展，则须根据是否伴有系统性相关异常，参照前2类治疗方案进行处理［Ⅱ，B］。POAG的治疗原则一线用药包括局部使用前列腺素类衍生物、β肾上腺素能受体阻滞剂、α2肾上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂。根据患者目标眼压的需要，选择单一或联合药物治疗。若需要联合药物治疗，首选复方固定制剂。局部降眼压药物治疗选择性激光小梁成形术可作为POAG的首选治疗方法［Ⅱ，A］，可作为部分接受降眼压药物治疗或手术治疗而未达到目标眼压的POAG补充治疗方法。但中国人群的应用效果尚缺乏高质量等级证据。激光治疗对于降眼压药物治疗或激光治疗后不能达到目标眼压［Ⅰ，A］、视神经形态损伤或视野损伤进展［I，A］、不能耐受降眼压药物治疗的患者，可考虑手术治疗。1.首选手术方式包括传统滤过性抗青光眼手术（小梁切除术［Ⅰ，A］、非穿透性小梁手术［Ⅱ，C］、青光眼引流装置植入术等［Ⅱ，B］）、基于房水流出通路的微创内引流手术或微小切口抗青光眼手术（小梁消融术［Ⅱ，C］、房角切开术［Ⅱ，C］、黏小管成形术［Ⅱ，B］、房水流出通路重建术［Ⅱ，B］、内路黏小管成形术［Ⅱ，B］、外路小梁切开术［Ⅱ，B］、房角镜下内路小梁切开术［Ⅱ，B］等）。首次手术失败者再次手术也可选择降低睫状体房水分泌功能的手术（睫状体光凝术或冷凝术等）［Ⅱ，D］。手术治疗2.应基于患者年龄、疾病程度、药物治疗反应等因素，综合考虑和选择手术方式，以获得最大益处。3.根据患者年龄、眼部情况，术中、术后选择应用抗代谢药物（丝裂霉素C［Ⅰ，A］、5氟尿嘧啶［Ⅰ，A］）可降低外滤过性手术失败的风险。手术治疗4.目前研究证据显示，微创内引流手术的并发症明显低于传统的小梁切除术［Ⅰ，A］，而降眼压效果并不优于小梁切除术［Ⅱ，B］。但是，非滤过泡依赖的以Schlemm管为基础的抗青光眼手术避免了滤过泡相关并发症和瘢痕化问题，推荐作为具有外滤过性手术失败高风险者或滤过性抗青光眼手术失败者的首选手术方式［Ⅱ，D］。手术治疗5.青光眼引流装置植入术适用于滤过性抗青光眼手术失败者和（或）降眼压药物治疗无效者，也可作为部分具有滤过性抗青光眼手术失败高危因素患者（如青少年型青光眼、眼部具有化学性外伤史等）的首选手术方式。其中，青光眼引流阀植入术是目前我国难治性青光眼滤过性手术的首选术式，其前提条件是前房具有足够深度。6.睫状体光凝术或冷凝术是治疗各种难治性青光眼有效的手术方法之一。手术治疗多次测量眼压的结果均超过正常上限，但未发现青光眼性视神经形态改变和（或）视野损伤，房角为宽角，并排除继发性青光眼或角膜较厚、检测技术等其他因素导致的假性高眼压，可诊断为高眼压症。需定期随访眼