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1附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他2提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。备注：申请单位或个人提交卫生行政部门3附表2设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:4属地区（市）县部门意见签字:年月日初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门5附表3资信证明设置单位（人）地址资金总额：XXX万元。其中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。备注：申请单位提交6附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制7医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注8医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业□05.99其他□03.内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业□03.07内分泌专业□06.99其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.99其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业□04.08整形外科专业□07.99其他□04.99其他□08.小儿外科9代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.01小儿普通外科专业□05.妇产科□08.02小儿骨科专业□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科□08.99其他□15.精神科□09.儿童保健科□15.01精神病专业□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业□09.99其他□15.07司法精神专业□15.99其他□10.眼科□16.传染科□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业□11.99其他□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□18.地方病科□12.05口腔预防保健专业□12.99其他□19.肿瘤科10代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13.皮肤科□20.急诊医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科□13.99其他□22.运动医学科□23.职业病科□32.09介入放射学专业□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业□23.02尘肺专业□32.99其他□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□50.中医科□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业□23.99其他□50.02外科专业□50.03妇产科专业□24.临终关怀科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□26.麻醉科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□30.医学检验科□50.10骨伤科专业□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业□30.99其他□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□31.病理科□50.17预防保健科专业□50.99其他□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学11代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学□32.04核医学专业□51.03蒙医学□32.05超声诊断专业□51.04彝医学□32.06心电诊断专业□51.05傣医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科12人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高级副高级中级初级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员13技术学历结构技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员14仪器设备情况名称数量名称数量*大型仪器设备1、γ-刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800mAX光机19、后装治疗仪8、1000mA以上X光机20、深部X光治疗机9、γ-照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。15提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）16审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日17核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：18核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注19附表2：医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印件:(此处贴身份证复印件)本医疗机构印章:法定代表人印章:年月日20附表3：医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。21附表4：法定代表人（负责人）履历表姓名曾用名性别贴相片处出生年月文化程度政治面貌民族籍贯省市县（区）现任职务技术职称年月日至年月日在何地何单位工作任何职备注：