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淀粉样变性肾损害1定义淀粉样变（amyloidosis）是一种以全身多脏器细胞外不溶性纤维丝蛋白（淀粉样物质）沉积并导致组织损害为特征的临床综合征肾脏淀粉样变是指淀粉样物质沉积于肾脏引起肾脏组织学改变和一系列症状的临床综合征1842年Rokitansky首先发现淀粉样变现象1954年Virchow根据这种物质对碘的反应与淀粉相似而取名为“淀粉样物质”2病因1.原因不明的淀粉样变（原发性淀粉样变）此类患者常无基础病因，年龄常大于40岁，心脏受累较多，约40%累及肾脏，其中发生于老年患者的又称老年性淀粉样变32.原因明确的淀粉样变常见于下列疾病：（1）慢性感染性疾病如结核病、骨髓病、支气管扩张、梅毒、海洛因成瘾者、慢性肾盂肾炎、脓胸、及血吸虫病等（2）风湿病如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎及炎症性肠病等（3）肿瘤如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、甲状腺髓样癌、肾细胞瘤、胃癌、肺癌、生殖系统肿瘤、胰岛细胞癌等（4）其他如血液透析伴发的淀粉样变、遗传性家族性疾病及内分泌相关性疾病等4淀粉样物质的类型（一）1.AL蛋白最常见，来源于免疫球蛋白轻链，见于原发性淀粉样变及M蛋白病（多发性骨髓瘤等浆细胞增生性疾病）2.AA蛋白来源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉样蛋白A（SAA）。SAA主要见于继发性淀粉样变3.AP蛋白为淀粉样物质P成分，与脑部淀粉样斑块以外的各种类型淀粉样变均有密切关系4.AIPP和AE蛋白与内分泌疾患有关。AIPP为胰岛淀粉样多肽，与Ⅱ型DM患者的发病可能有关；AE蛋白为内分泌淀粉样沉着物，与内分泌腺体的肿瘤有关5淀粉样物质的类型（二）5.家族性多发性神经病变淀粉样沉积物见于家族性多发性神经淀粉样病变，已经发现多种蛋白成分6.Aβ2M蛋白主要发现于长期维持血液透析的患者，故亦称为“血液透析相关性淀粉样沉积物”，其本质是β2微球蛋白7.AANP蛋白即ASCI蛋白，又称老年性心脏淀粉样沉着物，沉积于老年患者心脏的心肌及其传导组织中8.AH蛋白为免疫球蛋白γ链的片段6发病机制淀粉样变发生在有过量抗原刺激时，或免疫系统有某种成分发生恶变时。淀粉样蛋白通过毛细血管时，部分沉积于血管壁，其余则弥散到组织间隙，蓄积于细胞外，在局部引起组织增生、肥大、萎缩等变化，造成组织损伤和功能障碍。在组织损伤的病理生理过程中，各种细胞因子、生长因子及有关炎症介质可能起着不同程度的作用7病理改变（一）1.大体形态早期肾脏大小正常或增大，晚期肾功能衰竭时则可有双肾萎缩。8病理改变（二）光镜检查：早期肾小球系膜区有淀粉样物质沉积，但系膜细胞不增多；晚期淀粉样物质沉积于毛细血管基底膜，使之增厚，血管腔闭塞，整个小球呈无结构的淀粉样蛋白团块。肾间质小动脉壁可见沉积物。刚果红染色(+)91011Congoredstain12病理改变（三）免疫荧光检查：IgG、IgA、IgM、C3、C1q可呈阳性，但无特殊诊断价值抗AA、抗κ或λ、抗β2微球蛋白抗血清与其相应的淀粉样蛋白反应呈阳性，具有诊断和鉴别意义常规（-）或背景染色，抗轻链蛋白(,)阳性，以阳性率高13ABA:glomeruli(+)B:arteriole(+)14病理改变（四）电镜检查：淀粉样蛋白呈僵直的、无分支的细纤维紊乱分布，部分区域呈束状，纤维直径9-12nm，分布于Ms、GBM、小动脉壁及肾间质内15161718临床表现肾脏表现肾外表现19（二）肾脏表现1.蛋白尿依其发展过程可分为4期：①临床前期无症状，往往因其他原因进行肾脏活组织检查时发现淀粉样变②蛋白尿期肾小球基底膜通透性增加，蛋白尿程度与肾小球病变程度x相关③肾病综合征发生率约为35%～50%，提示肾小球滤过膜对蛋白的通透性严重增加，中后期往往伴有显著肾小管功能障碍④肾功能不全期约20%～30%，先有高血压，继而肾功能衰竭202.血尿相对少见3.白细胞尿不常见4.管型尿不常见5.高血压约有半数患者可有不同程度的高血压6.肾小管功能障碍可表现为肾性糖尿、肾性尿崩、酚红排泄速度减慢及小分子蛋白重吸收能力下降217.肾功能衰竭慢性肾功能衰竭较为常见。肾脏淀粉样变者在肾缺血及肾中毒时易发生急性肾衰竭。少数患者可发生急进性肾炎8.肾静脉血栓形成是常见并发症，表现为肾功能下降，蛋白尿增多，血栓形成侧的肾脏体积增大，腰痛明显。淀粉样变患者发生肾静脉血栓与肾病综合征时凝血机能变化及静脉发生淀粉样变有关22（一）肾外表现1.原发病的表现2.肾外淀粉样变的表现心脏受累可致心脏增大、心律失常和心力衰竭胃肠受累可出现便秘、腹泻、吸收不良、巨舌、肝脾肿大皮肤受累则出现瘀点、瘀斑、色素沉着及皮肤增厚等改变侵及神经系统可致感觉异常、肌力减退及腕管综合征23诊断淀粉样变的临床表现缺乏特异性，有下列情况时，应考虑肾脏淀粉样变的可能：①既往健康40岁以上的患者新近发生蛋白尿或肾病综合征，尤其是同时出现其他器官受累时②慢性感染性疾病或类风湿性关节炎的患者发生蛋白尿或肾病综合征③多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤患者发生大量蛋白尿24淀粉样变的诊断包括：①淀粉样变的定性②原发病③淀粉样物质的类型④重要脏器受累程度⑤并发症25肾脏活组织光镜及电镜检查是公认的淀粉样变诊断金标准肾脏活组织切片做刚果红染色、偏光显微镜检查的特征性表现（苹果绿双折光）是肾脏淀粉样变的主要诊断依据诊断依据：LM+EM+刚果红染色26治疗去除病因及治疗基础原发病殊为重要27（一）AL型肾淀粉样变的治疗降低淀粉样物质产生抑制淀粉样物质的聚集和沉积促进已沉积的淀粉样物质的溶解28肾淀粉样变药物治疗化学治疗药物：马法兰（melphalan）和强的松秋水仙碱作用：减少蛋白尿、改善症状、稳定肾功能29其他治疗1995年VanBuren报道大剂量马法兰治疗随后骨髓移植或干细胞治疗。有1个病人化疗失败，接受骨髓移植后临床症状缓解，最后证实肝、脾淀粉样物减少1996年Comenzo报道大剂量马法兰治疗随后干细胞治疗追踪12-17个月：5个中3个病人完全缓解VitaminE和干扰素2不肯定30推荐AL型肾淀粉洋变治疗方法1.马法兰和强的松治疗(MP)：马法兰:0.15mg-0.25mg/kg/dayx46W循环（总量＜600mg）+强的松:1.5mg/kg/dayx46W循环2.秋水仙碱0.6mgbid副作用：白细胞、血小板减少、胃肠道症状31（二）非AL型肾淀粉样变的治疗治疗原发疾病，如结核、慢性感染等，常可使临床症状好转。（三）肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的疗激素冲击治疗、免疫抑制剂冲击治疗及血浆置换等。（四）淀粉样变并发出血及血栓形成的治疗全身给予抗凝治疗有效。（五）支持治疗与对症治疗32肯定诊断：刚果红EM+LMAAAmyl:慢性炎症-RA.慢感染.炎症肠病.海洛因ALAmyl:心.肾消化.骨.骨髓治疗:炎症+秋水仙碱AL:马法兰+强的松+秋水仙碱伴MM:MM系统淀粉样变33预后本病预后不佳AL型确诊时Scr115umo/L者的平均存活时间为25.6个月，高于此值平均存活时间为14.9个月AA型平均存活时间为45个月，3年存活率40%。心肾衰竭为主要死因3435