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精神疾病的诊断学基础王新友新乡医学院临床二系13938718743授课重点1、精神疾病的病史采集2、晤谈技巧3、精神检查精神病的诊断精神障碍的诊断主要取决于可靠的病史和全面的精神检查。精神疾病病史的特点病史特点：1、多数病人否认有病，需了解多方面因素2、病史本身的复杂性病史采集精神病史的重要性1）功能性占多数，不能用仪器检查，只有病史和精检。2）人精神活动是极其复杂的，牵涉范围广泛，生物，心理，社会等。3）有的精神障碍患者与正常人界限模糊。4）否认自己有病，病史可能是唯一资料。病史采集病史来源：家属，社区工作者，患者本人。方法：1）口头提问2）书面记录3）社区实地调查4）其他病史采集应注意的问题：1）询问时首先观察患者一般情况2）患者不宜在场3）对患者表示关心4）谈话内容应尽可能原话记录5）突出时间概念和前后顺序6）问过最主要最明显症状后，应向前追问7）注意病前人格，家庭社会的适应情况病史采集内容（书写病历的内容）：1）一般资料2）主诉：对病史作简明概括。3）现病史：病因，起病形式，发展，症状演变，发病次数，治疗经过，鉴别诊断，一般情况。病史采集病因：病因或诱因由病史提供者根据自己的文化程度对疾病提出归因，我们不能盲从。形式：从极轻微到症状充分显现前小于2周为急性，大于3月为慢性，中间为亚急性。病程：分间歇性和持续性。病史采集症状演变经过：对症状的描述要有时间顺序。治疗经过：何种治疗，药物及剂量，疗程，不良反应可指导以后治疗。病史采集此外，现病史还应有重要的有鉴别诊断意义的正常表现，一般情况、有无冲动及消极表现等。病史采集4）既往史：既往患病及治疗史。病史采集5）个人史：幼年应着重了解孕娩期，婴幼儿期生长发育情况及智能发育，老年患者着重了解其职业史，婚姻史，在家庭及社会中表现。病前性格。不良嗜好。病史采集家族史：有无阳性家族史，包括癫痫，癔病，精神发育迟滞及特殊性格史，家庭经济情况，成员和睦情况等。检查性交谈在精神障碍的诊断中，检查性交谈尤为重要，经验丰富功底深厚的精神病学家，在初次会晤病人时，就能很快建立起相互信任的关系，并有针对性地发现病人不愿暴露的异常精神活动。检查性交谈定义：是医师与患者之间有目的的交谈，目的是了解患者的心理状况。检查性交谈1、主动求医的：他们事先了解交谈目的，能主动叙述心理上的痛苦和不适，希望获得帮助，交谈较顺利。但也不排除神经症的赘述，此时医师可作适当的引导。2、被动求医的：对于重精神病患者，他们不知道交谈目的，不完全自愿甚至回避，敌视，交谈过程便遇到阻力和困难，需医师利用自己的特殊专科训练和已获得的工作经验和技巧去克服，才能达到目的。3.检查性交谈的场所检查性交谈4、在检查性交谈中建立良好的医患关系：不同于一般朋友聊天，医生的职业常识应事先知道交谈对象都有不同程度的心理障碍和特殊个性的心理的患者，他们对周围事物和人物的感知及对自己的认识都有偏向，如敏感、多疑、嫉妒、敌视等。检查性交谈建立良好的医患关系注意以下几点：1）尊重病人人格，平等待人。“消除偏见，勇于关爱”2）平易近人，和蔼可亲。医师是受人尊重的职业，救死扶伤，解除患者痛苦。3）既要通情，又要避免移情。设身处地为病人着想，又要避免感情过渡卷入。检查性交谈5、检查性交谈的技巧不能只注意躯体症状与精神症状，采取纯生物学观点而忽视宏观方面的社会人际关系、社会文化因素、性格因素对此类疾病的影响。应注意患者个人生活史、性格特点、人际关系、家庭情况及社会功能等。下面介绍几种基本技巧：检查性交谈1）开始和倾听：对合作病人，先自我介绍，建立好医患关系，然后倾听病人对病情与心理问题的叙述。可采取“外松内紧”的办法。2）问答或交谈。问答应以开放性交谈为主，另外还应重视非言语性交流，眼神、手势、身体的姿态等，医生可以通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话。检查性交谈3）在交谈中医师采取开放，兼容，中立，态度。在交谈中患者希望获得同情、共鸣和支持，此时除非生死攸关医师不要轻易表态。医生要吸取病人的各种意见，不管闲言碎语，荒诞离奇都听入耳，不于驳斥，不加批判，也不肯定，坚持中立和理解。检查性交谈4）从交谈中医师要迅速了解病人性格，掌握当前的心理状况与求助的主要问题。一见面先察言观色，短时间接触应了解患者大概情况，有经验医生十分钟应有初步诊断。检查性交谈5）对病人提出的心理问题不要轻易表态，提出解决答案。检查性交谈6）有些问题，在交谈时病人出现难言之隐，语调出现慢吞吐等，要不追不逼，耐心启发病人和盘托出，并保证为病人保密。检查性交谈7）重构和代述重构是把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变病人说话的意图和目的。重构可以突出重点话题，也向病人表明医生能够充分理解患者的感受。有些想法和感受病人不好意思说出来，或者是不愿明说，然而对患者又十分重要，这时，医生可以代述。代述这一技术也可以促进医患之间的沟通。检查性交谈8）灌输希望。有精神问题的患者常感极度孤独和与他人的联系割裂，并可能感到他们是唯一曾体验到症状的人。医生应反复向他们保证这些症状仅是某种可以治疗的疾病的一部分表现形式，向患者传达你的观点：这种疾病是可以理解的，且有痊愈前景。检查性交谈9）检查性交谈结束后，作简单小结。对交谈中发现重要的最后解释，不很清楚地向患者加以证实，然后道别，感谢病人合作。检查性交谈即使医师很有经验也不一定能成功。精神检查精神检查一般包括与患者谈话和对患者进行观察两种方式。此外，临床心理学和神经心理学测试也可作为了解患者精神状况的一种辅助检查手段。精神检查注意事项：1)在精神状况检查之前，应对患者的病史有详细的了解。2)与患者交谈时，亲友不宜在场。3)要学会善于观察病人，观察有精神障碍的患者，“察其言，观其行”，“知其情，解其意”。4）树立跨文化精神病学观点，全面考虑精神障碍的诊断。合作患者精神检查分四部分|1、一般表现：观察仪态、姿态、举止、衣着、接触、貌龄相符、卫生自理情况等，第一印象很重要。精神检查2、认识活动1)感知觉障碍错觉幻觉感知综合障碍现实解体与人格解体精神检查2）思维形式障碍思维破裂、思维散漫、思维不连贯等。思维内容障碍思维被控制，被夺，被广播等。精神检查3）注意力：靠观察4）记忆力：包括远记忆、近记忆和瞬时记忆。瞬时记忆及近记忆检查是否有器质性精神障碍，特别是脑器质性精神障碍。精神检查5）智能检查：要提前说明，以免患者不配合。包括计算力、理解力、判断力、一般常识、生活常识等。6）自知力：问患者为何住院，有什么病，对病的认识，对治疗的依从性。精神检查3、情感活动：主要靠观察。面部表情、姿态行为、内心情感体验及与患者、工作人员接触情况等。可从以下四方面进行：1）情感的反应性2）情感的灵活性3）情感的诱发性，稳定性4）情感配合的一致性或协调性精神检查4、意志行为：主要靠收集资料和观察。问病人对将来打算察其意志，看有无病理性的意志增强。通过谈话看其本能欲望有无增强或减退。观察行为时注意辨别多动症、静坐不能、迟发性运动障碍、扭转痉挛、紧张性木僵和兴奋、腊样屈曲、强迫动作、刻板动作、违拗症等。都要客观描述。2019/9/343不合作患者的精神检查对缄默，木僵，兴奋躁动或明显攻击行为的无法进行正常的精神检查，只能通过观察来了解患者的精神状况，此时观查必须全面而仔细。2019/9/347精神检查1、一般情况与合作患者相似，着重患者住院期间的饮食、主动性、个人生活自理情况等。2、与周围环境的联系周围环境是否引起患者的注意、眼神是呆滞或有意与人回避，眼神灵活左顾右盼或是神色警觉，对医务人员合作还是冷漠、敌视或抗拒，对提问是应答或是以手势表态、在病室参加工娱活动及与病友接触情况等。精神检查3、面部表情及反应对周围人的谈论和医生的询问是否有情感反应，面部表情如何，当医生问及有关生活工作或某些心理因素时有无情感反应。对木僵患者给予刺激是有无痛苦表情，有无流泪、出汗、面色改变，同时注意患者脉搏、呼吸有关变化。住院患者应注意亲属探望时有无情感反应。此外还应记录患者有无与环境不协调的情感变化，如无故苦笑、病理性激情发作、强制性哭笑等。精神检查4、言语是缄默、少语或是欲言又止，有无自言自语，语句是否连贯，有无模仿、刻板语言，有无大喊大叫、吵闹不休。缄默患者能否进行笔谈，笔谈的问题是否中肯，文句是否通顺。精神检查5、姿势动作和行为有无强制性体位，姿态是否固定不变，步态是否缓慢或怪异、被动运动肢体时肌肉的紧张度如何，有无动作迟缓或增多，有无模仿、刻板、持续、强迫动作，有无东窥西听，掩耳塞鼻，对空跪拜，扮鬼脸等古怪行为，有无自伤、伤人、冲动攻击或破坏行为，有无东奔西跑、上蹦下跳、满地滚等表现。风险评估精神检查结束后，应对患者作一下精神科风险评估。在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估，一种是病人存在伤人行为，另一种是病人可能存在自伤的危险。风险评估的目的是：①确定病人可能会出现的不良后果；②确定可能会诱发病人出现危险行为的因素；③确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；④确定哪些措施可以立即采取。风险评估良好的风险评估是建立在全面的病史采集和认真的精神检查基础之上的，其它来源的信息，包括知情者提供的情况、既往的医疗记录、公安局档案等，都可作为重要的参考资料。一般说来，严重的抑郁症患者、老年男性、支持系统差、社会经济地位低、以往出现过自伤史等，都是自伤或自杀的高风险因素；而精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力史等，提示伤人风险性较高。风险评估可针对不同情况采取相应措施降低风险。如事先警告患者的监护人，对患者可能出现的行为采取防备；在人身安全受到威胁时通知警察；入院前严格检查病人随身携带的物品;在紧急情况下强制病人住院治疗等。思考题1、精神疾病病史采集和其它科有何不同？2、晤谈技巧有哪些？3、合作精神病患者与不合作精神病患者的精神检查有何不同？再见